FICHA DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

(CRIANÇAS 2 A10 ANOS)

Data da Consulta ___/___/___

I.Dados Pessoais

1.Nome do Responsável:_______________________________________________
2. Nome da Criança : _________________________________________________
3.Data de Nascimento:___/___/___ . 4. Idade _____ Anos_____Meses.
5.Endereço : ____________________________________________________
6.Telefone : _________________________________________________
7. Escolaridade (Responsável :___________________________________________
8.Objetivo da Consulta :______________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________

II. Antecedentes Familiares

1.Mãe ( )Saudável ( ) Tuberculose ( ) alergia ( ) Doenças metais ( ) Epilepsia

Diabetes: ( ) Alcoolismo ( )HIV ( ) Outros:______________________________
2.Pai ( ) Saudável ( )Tuberculose ( ) Alergias ( ) Doenças Mentais ( )
Epilepsia ( )Diabetes ( ) Alcoolismo ( ) HIV ( ) Outros____________________
______________________________________________________________________
OBS : _________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

III. História Clínica

1. Diagnóstico clínico_________________________________________________
2. Queixa Principal___________________________________________________
3. Cartão de vacina em dia:( ) Sim ( ) Não.
 4. Intercorrências gestacionais no parto ou puerpério: ( ) não ( ) Sim.Qual
(is) ___________________________________________________________
5. Alergias ( ) Sim ( ) Não. Qual ___________________________________
6. Anemia ( ) Sim ( ) Não.Quanto tempo _____________________________
7. Colesterol elevado: ( ) Sim ( ) Não.Quanto tempo____________________
7.1 Toma Algum medicamento ( ) Sim ( ) Não Qual ______________________
8.Triglicérides elevados ( ) Sim ( ) Não. Há quanto tempo_______________
8.1 Toma algum medicamento ( ) Sim ( ) Não Qual ____________________
___________________________________________________________________
9.Diabetes ( ) Sim ( ) Não . Qual ( ) Tipo I ( ) Tipo II. Há quantos
tempo
9.1.Toma algum medicamento : ( ) Sim ( ) Não . Qual __________________
___________________________________________________________________
10. Hipertensão arterial Sistêmica : ( ) Sim ( ) Não. Qual _________________.
11. Uso de medicamentos ou suplementos nutricionais: ( ) Sim ( ) Não
Quais _____________________________________________________________
___________________________________________________________________
12. Exames bioquímicos ( ) Fazes ( ) Urina ( ) Sangue.
Obs:_______________________________________________________________
13.Função urinária normal ( ) Sim ( ) Não. Motivo____________________
14.Função intestinal normal ( ) Sim ( ) Não.Motivo___________________
15. Outros distúrbios ( dores, fraquezas,e outros):___________________________
____________________________________________________________________
16.Alteração recentes no peso: ( ) Sim ( ) Não. Motivo_____________________
17.Pratica Atividade Física ( ) Sim ( ) Não. Motivo________________________
18.Uso de medicamentos ou Suplementos nutricionais:( ) Sim ( ) Não.Qual
______________________________________________________________________

IV. Avaliação Antropométrica

1. Peso ao Nascer (kg)______ 2. Comprimento(cm):_______

3. Peso Atual ( kg)________ 4. Altura (cm)_______
5.P I:____________ 6.A I:_________
7.P E:________ 8.IMC:_______
 9.Peso Adequado(kg)______ 10.Peso perder ,ganhar( kg)______
11.Diagnóstico nutricional______________________________________________
______________________________________________________________________

V.Anamnese Alimentar

1.Aleitamento materno exclusivo (0 a 6 messes): ( ) Sim ( ) Não.

Por quê _________________________________________________________
2. Alimentação complementar: Quando iniciou (messes) ________________________
3.Local de consumo das refeições: __________________________________________
4.Quem prepara e oferece:_________________________________________________
5.Ingestão Hídrica: ______________________________________________________
6.Intolerância Alimentar:__________________________________________________
VI. Recordatório de 24 horas.

Dia da semana investigado:_______________________________________________

Este dia está na média do consumo da semana ________________________________

Valor calórico: Macronutrientes : Micronutrientes:

VII. Resultado

1. Diagnóstico Nutricional:_____________________________________________
2. Conduta: _________________________________________________________
3. Observação:______________________________________________________
________________________________________________________________
4. Dia do Retorno: _________________ .