Clínica Escola de Nutrição Centro Universitário Maurício de Nassau

FICHA DE ANAMNESE NUTRICIONAL

ACADÊMICO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____ MATRÍCULA______________________

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO E SOCIOECONÔMICOS

Nome: Sexo: F ( ) M ( ) Idade:

Data de Nascimento: / / Naturalidade: Profissão:

Endereço atual: Tel.:

Escolaridade: Nº pessoas na casa: Renda per capta: R$

HÁBITO DE VIDA

Etilismo: Tipo: Tempo:

Já teve o hábito etilista? Durante quanto tempo? Qual tipo de bebida?

Tabagismo: Quantidade/dia: Tempo:

Já teve o hábito tabagista? Durante quanto tempo? Quantidade/dia:

Atividade Física Tipo: Frequência (vezes na semana): Duração (Minutos/Horas):

Sono Apresenta Insônia: Sim ( ) Não ( ) Horas de sono:

AVALIAÇÃO CLÍNICA

Motivo da consulta:

Cirurgia ou trauma recente:( ) Sim ( ) Não Em caso positivo, quais? Há quanto tempo?

Pressão arterial (mmHg) 1º Aferição: 2º Aferição:

Portador de: DM ( ) Tipo: 1( ) 2( ) HAS ( ) Obesidade ( ) Grau:

Neoplasia ( ) Local: Cardiopatia ( ) Dislipidemia ( )

Antecedentes familiares:

CARACTERÍSTICAS DO APARELHO GASTRINTESTINAL

Disfagia ( ) Alimento (s):

Odinofagia ( )Dispepsia ( ) Pirose ( ) Regurgitação ( ) Sialorréia ( )

Ritmo intestinal (nº evacuações): Dor na defecação ( ) Sangue ( )

Constipação ( ) Diarreia ( )

Medicações em uso (nome, gramatura e posologia):

 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

HISTÓRIA NUTRICIONAL

Tratamento dietético anterior ( ) Motivo:

Apetite atual: ( )Aumentado ( ) Diminuído Motivo:

Alergia alimentar: ( ) Alimentos:

Intolerância alimentar: ( ) Alimentos:

Ingestão de NaCl: ( ) leve ( ) moderado ( ) alto Ingestão de açúcar: ( ) leve ( ) moderado ( ) alto

Observações (uso de temperos prontos, sucos em pó, comidas industrializadas):

Ingestão hídrica:

PARÂMETROS DIETÉTICOS

QUESTTIONÁRIO DE FREQUÊNCIA ALIMENTAR (QFA)

GRUPOS DE ALIMENTOS Nº DE VEZES FREQUÊNCIA DE CONSUMO PORÇÃO REFERIDA

ALIMENTOS CARNEOS 1 2 3 4 5 +5 D S Q M P M G
BOVINA
AVES
PEIXES
MARISCOS
VISCERAS
EMBUTIDOS
LEITE E DERIVADOS
LEITE ( )
BEBIDA LACTEA
IOGURTE
COALHADA
CEREAIS
MACARRÃO
PÃO
ARROZ
FARINHA DE MANDIOCA
BISCOITOS/BOLACHAS
BOLOS
GORDURAS
MAIONESE
MARGARINA
MANTEIGA
OLEO
VERDURAS
ALFACE
TOMATE
CEBOLA
ABÓBORA
CENOURA
BATATA INGLESA
FRUTAS
ABACAXI
 BANANA
GOIABA
MAMÃO
MANGA
UVA
MELANCIA/MELÃO

PREFERÊNCIAS ALIMENTARES:
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AVERSÕES ALIMENTARES:
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 RECORDATÓRIO 24H E DAH
ALIMENTOS QUANTIDADE DAH
DESJEJUM
Hora:
Local:

COLAÇÃO
Hora:
Local:

ALMOÇO
Hora:
Local:

LANCHE
Hora:

Local:

JANTAR
Hora:
Local:
CEIA
Hora:
Local:

AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA

1ª Avaliação 2ª Avaliação 3ª Avaliação

Data: Data: Data:
Peso atual:

Peso desejável:

Altura (m):

IMC:
Classificação:

Circunferência
Abdominal:

CC (cm):

CQ (cm):

RCQ:
Classificação:

CB (cm):
% Adequação:
Classificação:

DC Tricipital (mm):
% Adequação:
Classificação:

CMB (cm):
% Adequação:
Classificação:

DC subescapular
(mm)

DC Bicipital (mm)

DC Supra Ilíaca (mm)

% Gordura:
Classificação:

*DC Panturrilha
Medial
*DC Torácica

*DC da Coxa

*DC Axilar Média

*% Gordura:
Classificação:

* Só realizar essas medidas se não foi possível o cálculo do % de gordura a partir das demais dobras citadas acima.

HISTÓRIA DE GANHO/PERDA DE PESO:

Ganho de peso: ( ) SIM ( ) NÃO Quantidade/tempo:

Perda de peso: ( ) SIM ( ) NÃO Quantidade/tempo:

EXAME FÍSICO NUTRICIONAL

Crânio e Face:

Tórax:

Abdomên:

MMSS:

MMII:

Hidratação:

EXAMES BIOQUÍMICOS

Exames Data Valores de Referência

GLICEMIA

TGL

COL T.

HDL

LDL

ALBUMINA

HT

HB

HM

LEUCOCITOS

URÉIA

CREATININA
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL:

Assinatura do Acadêmico: ______________________________________________

Assinatura e carimbo do Preceptor:_______________________________________