FICHA DE ANAMNESE NUTRICIONAL

1. HISTÓRIA CLÍNICA

1.1 Dados Pessoais:

Nome: __________________________________________________________
Data da admissão: / / Cidade: _____________________
E-mail: ______________________________Telefone ( ) ________________
Endereço: _______________________________________________________
Data de nascimento: ___/_____ /___ Idade: _____________
Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino ( ) Prefere não informar ( ) Outro
Escolaridade: _____________ Profissão: ____________ Estado civil: ________
Renda: ________ (R$) Nº de pessoas em casa: ______ Tipo de residência: _________
Tipo de água que toma: ________________
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Etilismo: ( ) Sim ( ) Não
1.2 Anamnese Clínica
Motivo da consulta: _____________________________________________________
Quem indicou___________________________________________________________
Diagnóstico (doenças): ___________________________________________________
Medicações: ___________________________________________________________
Antecedentes pessoais: _________________________________________________
Antecedentes familiares: _________________Trânsito intestinal: ________
Mastigação: ___________________Deglutição: ____________________
Digestão: _____________________Atividade física: _____ Frequência: _____
Intensidade: _____ Horas de sono: __________________
Horário que dorme: _________________ Humor ao acordar: __________________
1.3 Exames
Pressão arterial: _______ Glicemia em jejum: ______ Colesterol total: _______
HDL: _____ LDL: ____ Hemograma: ____________________
Observação: Observar a validade dos exames
2. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

2.1 Anamnese Alimentar

Número de refeições: ___________________________________
Quem prepara: ________________________________________
Onde a refeição é feita: __________________________________
Alimento preferido: ______________________________________
Quantidade de líquido ingerido: ____________________________
Qual tipo: _____________________Hábito alimentar: ___________________
Hábito de beliscar: _____________________
Horário que mais come: _________________
Aversão alimentar: ______________________
Alergia alimentar: _______________________
Intolerância alimentar: ____________________
2.2 Antropometria
Peso atual: ______
Peso usual (últimos 6 meses): _____
Peso desejado: ___Peso ideal: _____
Altura: ______ IMC: _____ CC: _____ CQ: _____ RCQ: _____ RCE: ___
Bioimpedância: Massa gorda: ___ H2O: ___ Massa muscular: ___Peso ósseo: ____
Indicação da necessidade calórica diária: