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Quimioterapia Vesicante Extravasamento

Antídotos e Tratamentos

Lisa Schulmeister, RN, MN, APRN-BC, OCN®, FAAN

Freqüentemente, enfermeiros oncológicos e farmacêuticos recebem a responsabilidade de desenvolver ou atualizar políticas

institucionais para gerenciar extravasamentos de quimioterapia vesicante. As recomendações de antídoto e tratamento de
fabricantes de quimioterapia vesicante, antídotos e tratamentos aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA e
diretrizes e recomendações feitas por organizações profissionais de oncologia são recursos úteis nesse processo. Este artigo
descreve as recomendações dos fabricantes, lista antídotos e tratamentos aprovados pelo FDA e revisa as diretrizes e recomendações publicad
Formulações de antídoto e tratamento disponíveis e sua preparação e administração também são discutidas.

Num relance
neutralizar seus efeitos. Eles são usados em oncologia
prática quando a quimioterapia vesicante extravasa ÿ A publicação periódica de diretrizes e recomendações e o desconhecimento
da veia ou é administrado inadvertidamente em dos antídotos e tratamentos aprovados pela Food and Drug Administration
Antídotos sãotecido.
agentes que neutralizam
Embora umeveneno
várias drogas ou tenham
substâncias (FDA) dos EUA apresentam desafios para o desenvolvimento de
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ou
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foram avaliados como antídotos de extravasamento vesicante e tratar políticas institucionais de extravasamento. ÿ As recomendações das
mentos, os dados sobre sua segurança e eficácia são limitados e
organizações profissionais de oncologia variam em seu conteúdo e podem
amplamente baseados nos resultados de estudos com animais e relatos
ser inconsistentes com as dos fabricantes de quimioterapia vesicante.
de casos (Wick ham, Engelking, Sauerland e Corbi, 2006).
Em muitas instituições, enfermeiros oncológicos e farmacêuticos
desenvolvem ou atualizam políticas e procedimentos institucionais ÿ As políticas e procedimentos institucionais para o gerenciamento de

para o gerenciamento de extravasamentos de quimioterapia extravasamentos devem estar atualizados e alinhados com as

vesicante. Em alguns locais, as diretrizes e recomendações de recomendações dos fabricantes de medicamentos, do FDA e das

quimioterapia publicadas por organizações são adotadas para organizações profissionais de oncologia.

uso. Os desafios no desenvolvimento de políticas e implementação

de diretrizes incluem a publicação periódica de diretrizes
organizacionais (novos antídotos ou tratamentos podem ficar
ção” (p. 63). A abordagem é altamente trabalhosa em qualquer
disponíveis após a data de publicação) e a fabricação
ambiente e pode ser impraticável.
descontinuada de um antídoto recomendado (o que ocorreu de
Os desafios levantam as questões: “Como os enfermeiros e
2001 a 2004, quando Wydase®, o único produto de hialuronidase
farmacêuticos oncológicos podem desenvolver ou atualizar melhor as
disponível antes de 2001, não era mais fabricado pela Wyeth).
políticas institucionais de extravasamento?” e “Quais recursos estão
Muitas intervenções ainda utilizadas na prática clínica para
disponíveis para auxiliá-los nesse processo?” Como os extravasamentos
tratar extravasamentos são empíricas e controversas (Wickham
de quimioterapia vesicante raramente ocorrem e os antídotos são
et al., 2006). Os médicos podem não saber que novos tratamentos
administrados com pouca frequência, os médicos provavelmente se
aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) dos Estados
referirão às políticas institucionais no caso de extravasamento
Unidos foram introduzidos. Além disso, foram feitas recomendações
vesicante; portanto, as políticas devem ser atuais e claramente delineadas.
ambíguas e trabalhosas. Por exemplo, nas informações completas
de prescrição para vinorelbina, Bedford Laboratories (2005)
afirmou, “uma vez que não há diretrizes estabelecidas para o
tratamento de lesões por extravasamento com vinorelbina, Lisa Schulmeister, RN, MN, APRN-BC, OCN®, FAAN, é consultora
diretrizes institucionais podem ser usadas” (p. 8). Com informações autônoma de enfermagem oncológica em River Ridge, LA. A menção de
tão vagas, é difícil desenvolver políticas institucionais. Da mesma produtos específicos e opiniões relacionadas a esses produtos não indicam
forma, a International Society of Oncology Pharmacy Practitioners ou implicam o endosso do Clinical Journal of Oncology Nursing ou da

(2007) declarou em seus padrões de prática que “a literatura Oncology Nursing Society. (Enviado em novembro de 2008. Aceito para
publicação em 21 de novembro de 2008.)
médica e farmacêutica deve ser consultada e uma decisão
consensual deve ser tomada sobre quais agentes usar para tratar cada extravagância. Identificador de objeto digital: 10.1188/09.CJON.395-398

Revista Clínica de Enfermagem em Oncologia • Volume 13, Número 4 • Extravasamento de Quimioterapia Vesicante 395
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Recursos para Organizações profissionais
Desenvolvimento e Atualização de Políticas Institucionais
As Diretrizes e Recomendações para a Prática de Quimioterapia e
Fabricantes de Vesicantes para Quimioterapia
Merck and Co., Inc. (2002), fabricante de Mustargen® (mecloretamina
HCl para injeção), afirmou que o extravasamento de mecloretamina,
comumente conhecido como mostarda nitrogenada, resulta em inflamação
dolorosa que progride para endurecimento e descamação do tecido.
Recomenda-se infiltração imediata da área com solução isotônica estéril
de tiossulfato de sódio (1/6 molar) e aplicação de compressa de gelo por 6
a 12 horas.
Bedford Laboratories (2001), fabricante de sulfato de vinblastina para
injeção, e Mayne Pharma, Inc. (2004) e SICOR Pharmaceuticals, Inc.
irritação. Se ocorrer extravasamento, a administração dos agentes deve
ser descontinuada imediatamente e qualquer porção remanescente da
dose deve ser administrada em outra veia. A injeção local de hialuronidase
e a aplicação de calor moderado na área do vazamento ajudam a dispersar
a droga e a minimizar o desconforto e a possibilidade de celulite.
Bedford Laboratories (2005), fabricante da injeção de vinorelbina
(também um alcaloide vegetal), afirmou que o extravasamento de
vinorelbina pode causar irritação considerável, necrose tecidual local e
tromboflebite. Se ocorrer extravasamento, a injeção deve ser descontinuada
imediatamente e qualquer porção remanescente da dose deve ser
administrada em outra veia. Conforme declarado anteriormente, o Bedford
Laboratories recomendou que as diretrizes institucionais possam ser
usadas porque não existem diretrizes estabelecidas para o tratamento de
lesões por extravasamento com vinorelbina.
Bedford Laboratories (2006), fabricante de doxorrubicina, afirmou que o
benefício da administração local de medicamentos no tratamento de um
extravasamento de doxorrubicina não foi claramente estabelecido. Os
fabricantes das outras antraciclinas disponíveis (daunorrubicina,
idarrubicina, epirrubicina) reconhecem o potencial dos agentes para
causar necrose tecidual, mas não mencionam o uso de quaisquer antídotos
ou tratamentos locais (Bedford Laboratories, 2007, 2008; Pfizer, 2007).
Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA
Tiossulfato de sódio (antídoto para extravasamento de mecloretamina)
e hialuronidase (antídoto para extravasamento de alcaloides vegetais) são
aprovados pelo FDA. No entanto, suas indicações não são específicas
para o antídoto de extravasamento vesicante. O único medicamento
aprovado pela FDA especificamente indicado para tratamento de
extravasamento é o Totect® (dexrazoxane para injeção, TopoTarget USA);
tiossulfato de sódio e hialuronidase não são aprovados pela FDA para
indicações de tratamento de extravasamento. Totect é administrado
sistemicamente como uma infusão IV, e sua única indicação é o tratamento
do extravasamento resultante da quimioterapia com antraciclina IV (FDA,
2008).
Tiossulfato de sódio, em conjunto com nitrito de sódio, é indicado para
uso como antídoto no tratamento de envenenamento por cianeto. A
hialuronidase é indicada como adjuvante para aumentar a absorção e
dispersão de outras drogas injetáveis, para hipodermóclise e como
adjuvante na urografia subcutânea para melhorar a reabsorção de agentes
radiopacos (FDA, 2008).
396 Agosto de 2009 • Volume 13, Número 4 • Revista Clínica de Enfermagem Oncológica
Bioterapia da Oncology Nursing Society (3ª ed.) , Whitford e Olsen, 2009).
A European Oncology Nursing Society (EONS) publicou diretrizes de
extravasamento em quatro idiomas em 2007 (Wengstrom & Margulies,
2008). Savene® (TopoTarget A/S, 2006), equivalente a Totect nos Estados
Unidos, é recomendado para tratamento de extravasamento de antraciclina.
O tiossulfato de sódio não é recomendado para extravasamentos de
mecloretamina “devido à falta de
provas”; no entanto, outras justificativas para a recomendação não são
discutidas nas diretrizes da EONS (p. 25). A hialuronidase é “sugerida
como um possível antídoto em muitas fontes de literatura” e “devido à falta
de evidências, recomenda-se que seja
estudado” (EONS, p. 25).
O ONS do Reino Unido adaptou as diretrizes da EONS e publicou as
Diretrizes de Manejo de Extravasamento de Antraciclinas do UKONS em
janeiro de 2008. Savene é recomendado para extravasamentos de
antraciclina superiores a 1,5 ml, com “volumes baseados no julgamento
clínico” (UKONS, p. 5).
A American Society of Clinical Oncology, Hematology/Oncology
Pharmacy Association, International Society of Oncology Pharmacy
Practitioners, Multinational Association of Supportive Care in Cancer, and
National Comprehensive Cancer Network não desenvolveram ou publicaram
diretrizes ou recomendações de gerenciamento de extravasamento de
quimioterapia vesicante (Morganstern & Held-Warmkessel, 2008).
Formulações e Mecanismos de Ação
O tiossulfato de sódio está disponível como uma solução de 10% ou 25%
(Ameri can Regent, Inc., 2003), bem como uma solução de 25% em kits de
antídoto de cianeto que contêm dois frascos de nitrito de sódio e dois frascos de
injeção de tiossulfato de sódio, USP 12,5 g em 50 ml de água estéril para
injeção (Taylor Pharmaceuticals, 2006). Embora seu mecanismo de ação
exato seja desconhecido, acredita-se que o tiossulfato de sódio neutralize
quimicamente as espécies alquilantes reativas da meclorretamina e
reduza a produção de radicais hidroxila que causam lesão tecidual (Dorr,
Soble e Alberts, 1988).
A mecloretamina raramente é usada na prática clínica. Nas instituições
que ainda o usam, os médicos devem considerar a implementação de um
processo que garanta que o antídoto para extravasamento de
mecloretamina (tiossulfato de sódio) não tenha expirado. Algumas
instituições têm implementado o procedimento de envio de tiossulfato de
sódio para a área de atendimento ao paciente sempre que a mecloretamina é administrad
Quatro formulações de hialuronidase estão disponíveis nos Estados
Unidos. Três são produtos derivados de animais: AmphadaseTM (Am
phastar Pharmaceuticals, Inc.) e HydaseTM (Akorn, Inc.) são derivados
bovinos (vaca) e Vitrase® (ISTA Pharmaceuticals) é um derivado ovino
(ovelha). Hylenex® (Baxter Healthcare Corporation) é uma preparação
purificada da enzima hialuronidase humana recombinante. Várias outras
formulações de hialuronidase estão disponíveis globalmente, como
Hyalase® (sanofi-aventis, Austrália) e Hynidase (Shreya Life Sciences,
Índia). A seleção do produto hialuronidase é baseada na preferência do
prescritor; alguns
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os prescritores preferem um produto humano recombinante em vez de
produtos derivados de animais para diminuir a probabilidade de injeção local
reações de ção.
A hialuronidase é uma enzima que modifica a permeabilidade do tecido
conjuntivo através da hidrólise do ácido hialurônico. Ajuda a dispersar
vesicantes alcalóides vegetais que extravasaram para o tecido e promove
sua absorção (Dorr, 1990).
O kit de tratamento de extravasamento de antraciclina Totect está
disponível nos Estados Unidos e seu equivalente, Savene, está disponível
na Europa e no Reino Unido. Os kits contêm um tratamento completo de três
dias e são embalados para uso em um único paciente. O mecanismo pelo
qual Totect diminui o dano tecidual resultante do extravasamento de
antraciclinas vesicantes é desconhecido (TopoTarget USA, 2006). Por ser
um pró-fármaco análogo do quelante de metal ácido etilenodiaminotetracético,
o Totect pode agir removendo o ferro dos complexos de ferro-antraciclina
que se formam no tecido, evitando a formação de espécies reativas de
oxigênio prejudiciais (Hasinoff, 2008).
Preparação e Administração
As instruções de preparo e administração dos antídotos e tratamentos
para extravasamento de quimioterapia vesicante estão descritos na Figura
1. Os antídotos tiossulfato de sódio e hialuronidase são injetados localmente
na área de extravasamento. Embora os antídotos sejam mencionados em
vários artigos e diretrizes, os detalhes de como eles devem ser administrados
muitas vezes são inconsistentes ou não mencionados. As diretrizes da EONS
(2007), por exemplo, recomendavam que a hialuronidase fosse injetada
localmente no “tecido subcutâneo ao redor da área extravasada” (p. 23).
Ener, Megathery e Styler (2004) sugeriram que os antídotos sejam
administrados “no local do extravasamento através da linha IV existente e/ou
se a linha tiver sido removida, no sentido horário” (p. 861). A administração
de um antídoto na linha IV existente é baseada na presunção de que a ponta
do dispositivo IV está no tecido subcutâneo, que é o local de injeção
pretendido. No entanto, as pontas dos dispositivos IV periféricos e centrais
podem realmente estar no sistema venoso (por exemplo, quando o corte do
cateter da linha central causa o extravasamento ou quando ocorre punção
venosa repetida antes da colocação IV periférica). O antídoto seria então
administrado por via IV em vez da via de administração subcutânea
pretendida. Além disso, muito do antídoto pode permanecer no dispositivo
se o antídoto for injetado através do dispositivo antes de sua remoção.
Portanto, pode ser preferível remover o dispositivo intravenoso periférico ou
a agulha de porta implantada sem perfuração e, em seguida, injetar
localmente o antídoto na área de extravasamento.
Totect ou Savene é um tratamento sistêmico para extravasamento de
antraciclina administrado por infusão IV em uma grande veia em uma área
distante do local de extravasamento (por exemplo, braço oposto). Se o braço
oposto não puder ser usado para punção venosa, o julgamento clínico deve
ser usado para identificar um local acima da área de extravasamento de
antraciclina onde um dispositivo IV periférico (ou cateter central de inserção
periférica) pode ser inserido (Schulmeister, 2007).
Resumo
Enfermeiros oncológicos frequentemente administram quimioterapia
vesicante e estão cientes de que uma complicação potencial da administração
vesicante é o extravasamento. Felizmente, extravasamentos são eventos raros. quimioterapia vesicante, do FDA e de organizações profissionais de oncologia.
Revista Clínica de Enfermagem em Oncologia • Volume 13, Número 4 • Extravasamento de Quimioterapia Vesicante
Tiossulfato de Sódio
•Prepare uma solução 1/6 molar.
– Se for solução de tiossulfato de sódio a 10%, misture 4 ml com 6 ml de água
estéril para injeção.
– Se solução de tiossulfato de sódio a 25%, misture 1,6 ml com 8,4 ml estéril
água.
•Armazenar em temperatura ambiente de 15ºC–30ºC (59ºF–86ºF).
•Injetar 2 ml de solução de tiossulfato de sódio para cada ml de mecloretamina
com suspeita de extravasamento. Injete a solução no local do extravasamento
usando uma agulha de calibre 25 ou menor (troque a agulha a cada injeção).
Hyaluronidase
•AmphadaseTM (Amphastar Pharmaceuticals, Inc.): O frasco contém 150 unidades
por 1 ml. Não dilua. Use a solução conforme fornecida. Armazenar na geladeira
a 2ºC–8ºC (36ºF–46ºF).
•HydaseTM (Akorn, Inc.): O frasco contém 150 unidades por 1 ml. Não dilua.
Use a solução conforme fornecida. Armazene na geladeira a 2ºC–8ºC (36ºF–46ºF).
•Hylenex® (Baxter Healthcare Corporation): Frasco contém 150 unidades
por 1 ml. Não dilua. Use a solução conforme fornecida. Armazene na geladeira a
2ºC–8ºC (36ºF–46ºF).
•Vitrase® (ISTAPharmaceuticals): Frasco contém 200 unidades em frasco de 2 ml.
Dilua 0,75 ml de solução com 0,25 ml de cloreto de sódio a 0,9% (a
concentração final é de 150 unidades por 1 ml). Armazene na geladeira a 2ºC–
8ºC (36ºF–46ºF).
•Administrar 1 ml da solução de hialuronidase como cinco injeções de 0,2 ml
injeções no local de extravasamento usando uma agulha de calibre 25 ou menor
(troque a agulha a cada injeção).
Totect®
• A dose recomendada de Totect® (TopoTarget USA) é baseada na área de superfície
corporal do paciente.
– Dia 1: 1.000 mg/m2 – Dia
2: 1.000 mg/m2 – Dia 3:
500 mg/m2 • A dose
máxima recomendada é de 2.000 mg nos dias 1 e 2 e 1.000 mg no dia 3. A dose
deve ser reduzida 50 % em pacientes com valores de depuração de creatinina
inferiores a 40 ml por minuto. •Cada frasco de Totect 500 mg deve ser
misturado com 50 ml de diluente. O
a dose de Totect do paciente é então adicionada a uma bolsa de infusão de cloreto
de sódio de 1.000 ml para
administração. •O kit de tratamento de emergência Totect contém 10 frascos de
Totect 500 mg e 10 frascos de 50 ml de diluente e é armazenado a 25ºC
(77ºF). •A primeira infusão de Totect deve ser iniciada o mais rápido possível e
dentro de seis horas após o extravasamento de antracilina. Totect deve ser
perfundido durante uma a duas horas numa veia grande numa área afastada da
área de extravasamento (por exemplo, braço oposto).
Observação. Sempre consulte as informações completas de prescrição de qualquer
medicamento antes de sua preparação e administração.
Figura 1. Instruções de preparação e administração de antídotos
e tratamentos para extravasamento de quimioterapia vesicante
Nota. Baseado em informações da Akorn, Inc., 2007; American
Regent, Inc., 2003; Amphastar Pharmaceuticals, Inc., 2005; Baxter Healthcare
Corporation, 2006; ISTA Pharmaceuticals, 2004; TopoTarget USA, 2006.
Quando ocorrem inadvertidamente, enfermeiros e farmacêuticos
frequentemente consultam as políticas e procedimentos institucionais de
gerenciamento de extravasamento. Essas políticas e procedimentos devem
estar atualizados e alinhados com as recomendações dos fabricantes de
397
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O autor assume total responsabilidade pelo conteúdo do
artigo. O autor não recebeu nenhum auxílio na redação ou
apoio financeiro para este trabalho. A autora recebeu
honorários por apresentar programas de educação continuada
em enfermagem neste tópico que foram financiados por uma
Sociedade Internacional de Médicos Farmacêuticos em Oncologia. (2007).
Normas de prática ISOPP. Manuseio seguro de citotóxicos. Journal of
Oncology Pharmacy Practice, 13 (Supl.), 1–81.
ISTA Pharmaceuticals. (2004). Vitrase® (hyaluronidase injection)
[Inserção da embalagem]. Irvine, CA: Autor.

bolsa educacional irrestrita da TopoTarget USA e atuou como Mayne Pharma, Inc. (2004). Injeção de sulfato de vincristina, USP [Pacote

consultora da TopoTarget USA de setembro de 2007 a outubro inserção de idade]. Paramus, NJ: Autor.

de 2008. O conteúdo deste artigo foi revisado por especialistas Merck e Co., Inc. (2002). Mustargen® (mecloretamina para injeção) [bula].
Estação Whitehouse, NJ: Autor.
independentes revisores pares para garantir que seja
Morganstern, D., & Held-Warmkessel, J. (2008). Pesquisa de diretrizes práticas
equilibrado, objetivo e livre de viés comercial. Nenhuma
para o manejo do extravasamento de antraciclina (ae).
relação financeira relevante para o conteúdo deste artigo foi
Cuidados de Suporte em Câncer, 16(6), 755.
divulgada pelos planejadores, revisores independentes ou equipe editorial.
Pfizer. (2007). Ellence® (cloridrato de epirrubicina). [Pacote no sert]. Nova York,
NY: Autor.
Contato do autor: Lisa Schulmeister, RN, MN, APRN-BC, OCN®, FAAN,
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pode ser contatada em lisaschulmeister@hotmail.com, com cópia para o
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398 Agosto de 2009 • Volume 13, Número 4 • Revista Clínica de Enfermagem Oncológica