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Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo

1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome completo: MARIA SOBRAL DE OLIVEIRA

Sexo: Masculino Feminino Data de Nascimento: 20 / 09 / 1942

CPF: 251.850.088-06 RG: 12.106.112 CNS:

Endereço: RUA GENERAL MANOEL CAVALCANTE PROENÇA Nº: 149

Complemento:

Bairro: BRASILANDIA Município: SÃO PAULO UF: SP

CEP: 02863 - 050 DDD: 05 Telefone(s): (11) 98880 2508

E-mail:
Possui Plano de Sáude: Não Sim Qual:

2. INFORMAÇÕES SOBRE A DOENÇA

2.1 Doença Principal: OSTEOPOROSE CID: M81

Há quanto tempo: 2003
Outro(s) Diagnóstico(s):
DISLIPIDEMIA

2.2 Casos Oncológicos: Anexar cópia do anatomopatológico e, quando aplicável, PSA ou

imunohistoquímica.
Informar o estadiamento clínico TNM aplicável:
2.3 Informar datas e resultados dos exames complementares relevantes (anexar cópia):
DO (28 DEZ 2022) LOMBAR T= -2,7; COLO T= -1,5; FÊMUR T= -0,9
 3. AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO
3.1 Informar os tratamentos já realizados em ordem cronológica:
ALENDRONATO DE SÓDIO 70 MG SEMANA

3.2 Descrever o atual planejamento terapêutico:

DENOSUMABE 1 AMPOLA SEMESTRAL

3.3 Informar a meta terapêutica proposta:

DENSITOMETRIA ÓSSEA: OSTEOPENIA

3.4 Informar como se dará o acompanhamento da resposta terapêutica e a frequência

da avaliação:
ACOMPANHAMENTO COM DENSITOMETRIA ÓSSEA E EXAMES LABORATORIAIS
AVALIAÇÃO A CADA 6 MESES
 4. MEDICAMENTO SOLICITADO
Denominação genérica / Dosagem:
DENOSUMABE 1 AMPOLA SEMESTRAL

Via da administração / Posologia / Duração do tratamento:

SUB CUTÂNEA,
DURAÇÃO DO TRATAMENTO: INDEFINIDA

Peso: 51 Kg Altura: 148 cm

5. IDENTIFICAÇÃO DA INSTITUIÇÃO E MÉDICO SOLICITANTE

Nome da instituição de saúde: ROGERIO GUENJI GONDO
CNES: 6867073
Endereço: AVENIDA BERNARDINO DE CAMPOS Nº: 98
Complemento: TERCEIRO ANDAR

Bairro: PARAISO Município: SÃO PAULO UF:SP

CEP: 04004 - 040 DDD: 11 Telefone(s): 3057 3627

Nome do médico solicitante: ROGERIO GUENJI GONDO

CPF: 130.301.068-29 CRM Nº: 75806 UF: SP

E-mail: cmi@uol.com.br
Data: 10 / 04 / 2023

Assinatura e carimbo do médico prescritor Assinatura e carimbo do Diretor/Responsável da Instituição

Assinatura do paciente ou responsável

6. USO RESTRITO DA SES/SP

6. USO RESTRITO DA SES/SP