GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA

SECRETARIA DO ESTADO DE SAÚDE-SESAU

GERÊNCIA DE TRATAMENTO FORA DOMICÍLIO-TFD/SUS
Centro Político Administrativo – Edifício Rio Madeira, Térreo. Av. Farquar, n° 2986. Bairro:
Pedrinhas, Porto Velho/RO. Fone: (69) 3216-5295 / 3216-5293 / 3216-5380 / 0800 648 5499
E-mail: tfdportovelho@gmail.com Whatsapp (69) 8.8482-8482-1212

LAUDO MÉDICO

PACIENTE Cartão do SUS: 700707406842080 Nome do Paciente: Gabriel Rodrigues da Silva

Telefone: (69) 99216-4505
Endereço: Rua Pacaás Nova, 12678. Bairro: Ronaldo Aragão.
Município: Porto Velho/RO Idade: 15 Anos

DADOS DO MÉDICO SOLICITANTE

Nome: Andressa Silva Gomes CNS:
CRM: 6376 CPF:913.105.552-49 Telefone:
Estabelecimento Solicitado:
Procedimento Solicitado: Tratamento de Hemangioma Complexo da Mão D
Diagnóstico Inicial - CID - 10 (Ex: A 17.0)
Caráter de Internação:
Clinica: Clinico Geral

PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS CLÍNICOS: Paciente com Hemangioma Complexo, mão (D) com
deformidade e restrição motora.
CONDIÇÕES QUE JUSTIFICAM A INTERNAÇÃO:
PRINCIPAIS RESULTADOS DAS PROVAS DIAGNÓSTICAS: US Doppler

DATA DA INCLUSÃO: _
IDENTIFICAÇÃO DO ACOMPANHANTE
Nome do Acompanhante: Lucineia Fernandes da Silva Endereço: Bairro:
Cidade:
Carteira de Identidade: 2549816-9 AM/SSP CPF: 973.738.341-91 Telefone: (69) 99216-4505
Cartão do SUS:

DADOS REFERENTES À AVALIAÇÃO CLÍNICA GERAL DO ESTADO DO PACIENTE Condições

Hemodinâmicas (incluindo necessariamente a mensuração da PA):
Padrão Respiratório: NDN.
Funções Renal e Hepática: NDN.
Estado Neurológico Sumário: NDN.
Estado Nutricional: EUTRÓFICO
Caracterização de eventual urgência na realização do procedimento:

História progressiva e atual significativa especialmente quanto ao uso e alergia a

medicamentos, bem como alergia e contrastes, anestésicos e antisépticos: NDN.

Informações sobre dados de exame físico realizados nos últimos 08 dias, com transcrição das
informações (podem ser na forma estruturada ou não): Eutrófico.

Atestar o meio de transporte adequado a patologia do paciente: Aéreo

Atestar e Justificar a necessidade de acompanhante: Por sensibilidade e dor pós procedimento em

mão (D)
INFORMAÇÕES DOS EXAMES COMPLEMENTARES MÍNIMOS INDEPENDENTE DE OUTROS
EXAMES REALIZADOS

Hemograma Completo: Anexo

Coagulograma: Anexo
Creatinina: Anexo
Glicemia de Jejum: Anexo
Eletrocardiograma: Anexo
Radiografia do Tórax (para maiores de 60 anos)
Relatório de risca cirúrgico (coerente com os itens acima descritos) segundo a classificação da
Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA l, 2, 3, 4, ou 5):
ASA 4
Local e Data: Porto Velho/RO, 07 de Agosto de 2023

SECRETÁRIO MUNICIPAL DE SAÚDE (INTERIOR)

CARIMBO E ASSINATURA

Declaro para os devidos fins que o tratamento solicitado neste laudo médico
Está com todos os meios esgotados para sua realização na -Rede Pública
e/ou conveniada do Estado de Rondônia pelos seguintes motivos:
( ) Inexistência de Tratamento no Estado;
( )Inexistência de especialistas na Rede Pública e/ou conveniada;
( ) Outros: Assumo ainda,

a integral responsabilidade quanto à veracidade do conteúdo neste documento.

MÉDICO ASSISTENTE
CARIMBO E ASSINATURA
 SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA TFD/SESAU/SUS

CADASTRO DE PACIENTES
Os campos com (=>) são de preenchimento obrigatório
IDENTIFICAÇÃO DA CENTRAL ESTADUAL DE REGULAÇÃO SOLICITANTE
Código da Central:

Nome da Central: CERAC/RO

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Cartão Nacional do Sus: 700707406842080
Nome do Paciente: Gabriel Rodrigues Da Silva

Data de Nascimento: 22/03/2006 Idade:15 anos

Município de Nascimento: Manaus- AM

Sexo: Masculino

Altura:

Filiação - Nome do Pai: Job Rodrigues Da Silva

Nome da Mãe: Lucineia Fernandes Da Silva

ENDEREÇO DO PACIENTE

Rua: Rua Pacaás Nova, 12678.

Bairro: Ronaldo Aragão.

CEP: 76814196

Telefone: (69) 99216-4505

Email: neiafernandes080475@gmail.com
DOCUMENTOS DO PACIENTE

Identidade: 2728952-4 Órgão Emissor: SSP/AM

UF: Data de Expedição: 18/06/2010

CPF: 020.654.462-69 SUS: 700707406842080

Certidão de Nascimento: Número:

Nome do Cartório: Livro:

Número da Folha: Número do Termo:

Data de Emissão

DOCUMENTOS DO ACOMPANHANTE:

Nome Acompanhante: Lucineia Fernandes Da Silva

Rua: Rua Pacaás Nova, 12678. Bairro: Ronaldo Aragão. CEP: 76814196

SUS: 898002812923247

RG: 2549816-9 Data de Nascimento:08/04/1975

Telefone: (69) 99216-4505

CPF: 973.738.341-91
GRAU DE PARENTESCO DO PACIENTE: Mãe