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Ministrio
De
da
Santa Catarina Sade
2 - CNES
4 - CNES
Identificao do Paciente
5 - NOME DO PACIENTE
6 - N DO PRONTURIO
8 - DATA DE NASCIMENTO
9 - SEXO
Masc.
Fem.
11 - TELEFONE DE CONTATO
10 - NOME DA ME OU RESPONSVEL
DDD
N DO TELEFONE
13 - MUNICPIO DE RESIDNCIA
15 - UF
16 - CEP
JUSTIFICATIVA DA INTERNAO
17 - PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS CLNICOS
20 - DIAGNSTICO INICIAL
21 - CID 10 PRINCIPAL
22 - CID 10 SECUNDRIO
PROCEDIMENTO SOLICITADO
24 - DESCRIO DO PROCEDIMENTO SOLICITADO
26 - CLNICA
25 - CDIGO DO PROCEDIMENTO
27 - CARTER DA INTERNAO
28 - DOCUMENTO
(
) CNS
) CPF
31 - DATA DA SOLICITAO 32-ASSINATURA E CARIMBO (N DO REGISTRO DO CONSELHO)
35 - (
39 - CNPJ EMPRESA
37 - N DO BILHETE
38 - SRIE
40 - CNAE DA EMPRESA
41 - CBOR
) ACIDENTE DE TRNSITO
) AUTNOMO
) DESEMPREGADO
) APOSENTADO
) NO SEGURADO
AUTORIZAO
43 - NOME DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR
45 - DOCUMENTO
(
) CNS
) CPF
47-DATA DA AUTORIZAO