Estado Ministrio

de Santa da
LAUDO MDICO PARA SOLICITAO DE PROCEDIMENTOS
Catarina Sade PROCESSADOS ATRAVS DO BPA-I
IDENTIFICAO DO ESTABELECIMENTO DE SADE (SOLICITANTE)
1 - NOME DO ESTABELECIMENTO DE SADE SOLICITANTE 2 - CNES

IDENTIFICAO DO PACIENTE
3 - NOME DO PACIENTE 4 - N DO PRONTURIO

5 - CARTO NACIONAL DE SADE (CNS) 6 - DATA DE NASCIMENTO 7 - SEXO 8 -RAA/COR

Masc. Fem.

9 - NOME DA ME 10 - TELEFONE DE CONTATO

DDD N DO TELEFONE

11 - NOME DO RESPONSVEL 12 - TELEFONE DE CONTATO

DDD N DO TELEFONE

13 - ENDEREO (RUA, N, BAIRRO)

14 - MUNICPIO DE RESIDNCIA 15 - CD. IBGE MUNICPIO 16 - UF 17 - CEP

PROCEDIMENTO(S)
PROCEDIMENTO SOLICITADO(S)
SOLICITADO
CDIGO DO PROCEDIMENTO NOME DO PROCEDIMENTO QTDE

CDIGO DO PROCEDIMENTO NOME DO PROCEDIMENTO QTDE

PROCEDIMENTO SECUNDRIO

CDIGO DO PROCEDIMENTO NOME DO PROCEDIMENTO QTDE

JUSTIFICATIVA DO(S) PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)

DESCRIO DO DIAGNSTICO CID 10 PRINCIPAL CID 10 SECUNDRIO CID 10 CAUSAS ASSOCIADAS

RESUMO DA ANANNESE E EXAME FSICO

JUSTIFICATIVA DO PROCEDIMENTO

SOLICITAO
NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE DATA DE SOLICITAO ASSINATURA E CARIMBO

DOCUMENTO NMERO DO (CNS/CPF)

( ) CNS ( ) CPF

AUTORIZAO
ASSINATURA E CARIMBO
NOME DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR COD ORGO EMISSOR

DOCUMENTO NMERO DO (CNS/CPF)

( ) CNS ( ) CPF

NMERO DE AUTORIZAO DATA AUTORIZAO

IDENTIFICAO DO ESTABELECIMENTO DE SADE (EXECUTANTE)

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SADE EXECUTANTE CNES

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