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da Saúde
sus
Sistema Único APAC Autorização de Procedimentos Ambulatoriais
Laudo de Solicitação / Autorização pg. 1/2
de Saúde
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
NOME DO PACIENTE Nº DO PRONTUÁRIO
PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)
PROCEDIMENTO SOLICITADO
CÓDIGO DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL SERVIÇO CLASS NOME DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL QTDE.
0 2 0 9 0 1 0 0 2 9 COLONOSCOPIA 01
PROCEDIMENTO(S)
PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)
SECUNDÁRIO(S)
CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO QTDE.
paciente com queixa de diarreia e hematoquezia há 1 mês, com alteracao na textura das fezes.
SOLICITAÇÃO
NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE DATA DA SOLICITAÇÃO ASSINATURA E CARIMBO (REGISTRO DO CONSELHO)
DATA DA AUTORIZAÇÃO ASSINATURA E CARIMBO (Nº DO REGISTRO DO CONSELHO) PERÍODO DE VALIDADE DA APAC