Estado Ministério LAUDO MÉDICO PARA PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE - APAC

de da
Rondônia Saúde (TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA)

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (SOLICITANTE)

1 - NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE SOLICITANTE 2 - CNES

HOSPITAL E PRONTO SOCORRO JOÃO PAULO II 2493888

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
3 - NOME DO PACIENTE 4 - Nº DO PRONTUÁRIO

LUIZ APOLINARIO PEREIRA 575040

5 - CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS) 6 - DATA DE NASCIMENTO 7 - SEXO 8 -RAÇA/COR

7 0 0 0 0 2 0 0 6 8 9 2 7 0 8 Masc. ✔ Fem.
27052021 10 - TELEFONE DE CONTATO
9 - NOME DA MÃE
DDD Nº DO TELEFONE
ANTONIA LOPES DE SOUZA
11 - NOME DO RESPONSÁVEL 12 - TELEFONE DE CONTATO
DDD Nº DO TELEFONE

13 - ENDEREÇO (RUA, Nº, BAIRRO)

LINHA 28 - DISTRITO NOVA DIMENSÃO

14 - MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA 15 - CÓD. IBGE MUNICÍPIO 16 - UF 17 - CEP
NOVA MAMORÉ R O
PROCEDIMENTO(S)
PROCEDIMENTO SOLICITADO(S)
SOLICITADO
CÓDIGO DO PROCEDIMENTO NOME DO PROCEDIMENTO QTDE

ANGIOPLASTIA PERCUTANEA COM 1 STENT FARMACOLOGICO 01

CÓDIGO DO PROCEDIMENTO NOME DO PROCEDIMENTO QTDE
PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO

CÓDIGO DO PROCEDIMENTO NOME DO PROCEDIMENTO QTDE

JUSTIFICATIVA DO(S) PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)

DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO CID 10 PRINCIPAL CID 10 SECUNDÁRIO CID 10 CAUSAS ASSOCIADAS

SCASST
RESUMO DA ANANNESE E EXAME FÍSICO
Dispneia importante, por volta das 11:30 do dia 26/07/2021, evolui com dor precordial irradiada para MSE, pescoço
e região interescapular, 8/10, duração de cerca de 3 horas,associada à êmeses, diaforese, hipotensão, refere que
dor cessou quando chegou a unidade de saúde nova mamoré onde recebeu DAPT. ECG com ritmo sinusal sem
estigmas de isquemia
EXAMES COMPLEMENTARES REALIZADOS

ECG SEM ESTIGMAS DE ISQUEMIA MIOCARDICA

TROPONINA E CK-MB EM CURVA ASCENDENTE

JUSTIFICATIVA DO PROCEDIMENTO

TRATAMENTO DE LESÕES OBSTRUTIVAS COM STENT FARMACOLOGICO

SOLICITAÇÃO
NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE DATA DA SOLICITAÇÃO ASSINATURA E CARIMBO

JULIANO COLOMBO 28072021

DOCUMENTO NÚMERO DO DOCUMENTO (CNS/CPF)
( ✔ ) CNS ( ) CPF 7 0 1 4 0 4 6 6 8 3 3 3 4 3 2
AUTORIZAÇÃO
NÚMERO DA AUTORIZAÇÃO (APAC)
NOME DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR COD ORGÃO EMISSOR

DOCUMENTO NÚMERO DO DOCUMENTO (CNS/CPF)

( ) CNS ( ) CPF

DATA DA AUTORIZAÇÃO ASSINATURA E CARIMBO

PERÍODO DE VALIDADE DA APAC
a

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (EXECUTANTE)

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE EXECUTANTE CNES

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