Ministério

da Saúde
sus
Sistema Único APAC Autorização de Procedimentos Ambulatoriais
Laudo de Solicitação / Autorização pg. 1/2
de Saúde

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (SOLICITANTE)

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE SOLICITANTE CNES

POLICLINICA DR LUSMAR VERAS RODRIGUES

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
NOME DO PACIENTE Nº DO PRONTUÁRIO
FRANCISCO ANTÔNIO DE AGUIAR
CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS) DATA DE NASCIMENTO SEXO RAÇA/COR ETNIA
27 09 1957 Masc. X Fem.

NOME DA MÃE TELEFONE CELULAR

DDD Nº DO TELEFONE
MARIA JOSÉ DA SILVA
NOME DO RESPONSÁVEL TELEFONE DE CONTATO
DDD Nº DO TELEFONE

ENDEREÇO (RUA, Nº, BAIRRO)

MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA CÓD. IBGE MUNICÍPIO UF CEP

PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)
PROCEDIMENTO SOLICITADO
CÓDIGO DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL SERVIÇO CLASS NOME DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL QTDE.

0 2 0 1 0 1 0 4 1 0 BX DE PROSTATA GUIADO POR US TR 1

PROCEDIMENTO(S)
PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)
SECUNDÁRIO(S)
CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO QTDE.

CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO QTDE.

CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO QTDE.

CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO QTDE.

CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO QTDE.

JUSTIFICATIVA DO(S) PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)

DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO CID10 PRINCIPAL CID10 SECUNDÁRIO CID10 CAUSAS ASSOCIADAS

CA DE PROSTATA ? C61
OBSERVAÇÕES

TR: PRÓSTATA DE VOLUME NORMAL, PÉTREA.

PSA TOTAL: 1078 NG/ML

SOLICITAÇÃO
NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE DATA DA SOLICITAÇÃO ASSINATURA E CARIMBO (REGISTRO DO CONSELHO)
JOÃO HENRIQUE BARRETO 13 07 2020
CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL SOLICITANTE
0 0 5 0 5 0 0 9 3 7 4
AUTORIZAÇÃO
Nº DA AUTORIZAÇÃO (APAC)
NOME DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR CÓD. ÓRGÃO EMISSOR

CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR

DATA DA AUTORIZAÇÃO ASSINATURA E CARIMBO (Nº DO REGISTRO DO CONSELHO) PERÍODO DE VALIDADE DA APAC

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (EXECUTANTE)

NOME FANTASIA DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE EXECUTANTE CNES