Ministério Sistema

LAUDO PARA SOLICITAÇÃO AUTORIZAÇÃO DE

SUS da Único de
INTERNAÇÃO HOSPITALAR
Saúde Saúde
Identificação do Estabelecimento de Saúde
1-NOME DO ESTABELECIMENTO SOLICITANTE 2-CNES
HOSPITAL GERAL DR. CESAR CALS 2 4 9 9 3 6 3
3-NOME DO ESTABELECIMENTO EXECUTANTE 4-CNES

Identificação do Paciente
5-NOME DO PACIENTE 6-Nº DO PRONTUÁRIO

SIMONE MOTA DE FRANCA

7-CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS) 8-DATA DE NASCIMENTO 9-SEXO
Masc. 1 Fem.. 3

10-NOME DA MÃE OU RESPONSÁVEL DDD 11-TELEFONE DE CONTATO

12-ENDEREÇO (RUA, Nº, BAIRRO)

13-MUNICIPIO DE RESIDÊNCIA 14-COD. IBGE MUNICIPIO 15-UF 16-CEP

JUSTIFICATIVA DA INTERNAÇÃO
17-PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS CLÍNICOS
31 ANOS, G4P3NA0, IG( us 9 sem e 6 dias): 39S1D, ts: o neg - ci: neg
# ACOMPANHADA no anexo com dr. henry:
- GRAVIDEZ ÚNICA COM MALFORMAÇÃO FETAL (OBSTRUÇÃo PARCIAL DAS VIAS URINÁRIAS BAIXA PROVAVELMENTE POR VALVULA DE URETRA POSTERIOR?) COM
COMPROMETIMENTO SIGNIFICATIVO DA FUNÇÃO RENAL
> USG OBST (15/03/12): FUV, LOG, pelvico, PFE 3843G - p81,mbv 18, DILATAÇÃO DE PELVES RENAIS, URETERES E OBSTRUÇÃo PARCIAL DAS VIAS URINÁRIAS BAIXA,
39sem e 1 dia
*ttgo 16/02/23: 96139/104
*tsh 16/02/23: 0,05
ef: pa: 113*69 mmhg, bcf: +, du: neg, mf: +
hd: malf. fetal de via urinaria + dmg + tsh diminuido
cd: 1- internamneto hospitalar
2- a sp1

18-CONDIÇÕES QUE JUSTIFICAM A INTERNAÇÃO

ASSISTÊNCIA MATERNO FETAL

19-PRINCIPAIS RESULTADOS DE PROVAS DIAGNÓSTICAS (RESULTADOS DE EXAMES REALIZADOS)

ANAMNESE E EXAME FÍSICO

20-DIAGNÓSTICO INICIAL 21-CID 10 PRINCIPAL 22-CID 10 SECUNDÁRIO 23-CID 10 CAUSAS ASSOCIADAS

malf. Fetal o359

PROCEDIMENTO SOLICITADO
24-DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO SOLICITADO 25-CÓDIGO DO PROCEDIMENTO

parto cesariana de alto risco 411010026

26-CLÍNICA 27-CARÁTER DA INTERNAÇÃO 28-DOCUMENTO 29-Nº DO DOCUMENTO DO PROFISSIONAL SOLICITANTE/ASSISTENTE
CNS CPF
GO URGÊNCIA .2744353302
30-NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE/ASSISTENTE 31-DATA DA SOLICITAÇÃO 32-ASSINATURA E CARIMBO(Nº DO REGIST. DO CONCELHO)

ANNA DOROTHEIA 02/20/23

PREENCHER EM CASO DE CAUSAS EXTERNAS(ACIDENTES OU VIOLÊNCIAS)

36-CNPJ DA SEGURADORA 37-Nº DO BILHETE 38-SÉRIE
33 ACIDENTE DE TRÂNSITO

34 ACIDENTE DE TRABALHO TÍPICO

39-CNPJ EMPRESA 40-CNAE EMPRESA 41-CBOR
35 ACIDENTE DE TRABALHO TRAJETO

42-VÍNCULO COM A PREVIDÊNCIA

EMPREGADO EMPREGADOR AUTÔNOMO DESEMPREGADO APOSENTADO NÃO SEGURADO

AUTORIZAÇÃO
43-VÍNCULO COM A PREVIDÊNCIA 44-COD ÓRGÃO EMISSOR 49-Nº AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR
43-VÍNCULO COM A PREVIDÊNCIA 44-COD ÓRGÃO EMISSOR 49-Nº AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR

45-DOCUMENTO 46-Nº DOCUMENTO(CPF/CNF) DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR

CNS CPF

47-DATA DO DOCUMENTO 48-ASSINATURA E CARIMBO (Nº DO REGISTRO DO CONSELHO)

DM-191