Fls.

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Sistema Ministério
Único de da LAUDO MÉDICO PARA PROCEDIMENTO DE ALTA
Saúde Saúde
COMPLEXIDADE – APAC

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (SOLICITANTE)

1- NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE SOLICITANTE 2 - CNES
UNIDADE POVOADO POÇO 2509962
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
3- NOME DO PACIENTE 4- NO DO PRONTUÁRIO
3
1
JOSELIA RODRIGUES DOS SANTOS 2
9
4

5- CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS) 6- DATA DE NASCIMENTO 7- SEXO 8 – RAÇA/COR

700 4019 0620 3645 27/01/1966 FEMENINO
9 - NOME DA MÃE / 10 – TELEFONE DE CONTATO
DDD Nº DO TELEFONE
MARIA HELENA RODRIGUES DOS SANTOS

11- NOME DO RESPONSÁVEL 12 – TELEFONE DE CONTATO

DDD Nº DO TELEFONE
O MESMO

13 – ENDEREÇO (RUA, Nº, BAIRRO)

ZONA RURAL
14 – MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA SALVADOR 15 – CÓD. IBGE MUNICÍPIO 16 - UF 17 - CEP
RIBEIRA DO POMBAL - BA BA 484000 -000
PROCEDIMENTO SOLICITADO
18 – CÓDIGO DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL 19 – NOME DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL 20 - QTDE

02.06.03.001-0 TC DE ABDOMEN 01

36 – DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO 37 – CID 10 PRINCIPAL 38 – CID 10 SECUNDÁRIO 39 – CID 10 CAUSAS ASSOCIADAS

OUTRAS DOENÇAS ESPECIFICADAS DO FÍGADO K768

40 – OBSERVAÇÕES

Paciente apresenta imagem hipocóica, de contorno mal definido, sugerindo área de preservação hepática,
localizada no segmento IV, medindo 3.91 x 1.99 cm em USG de 18/05/2023.
41 – NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE 42 – DATA DA SOLICITAÇÃO 45 – ASSINATURA E CARIMBO (Nº REGISTRO DO CONSELHO)
TULIO DIAS DUARTE SALES 05/06/2023
43 - DOCUMENTO 44 – Nº DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL
CNS X CPF 058.111.025-00
46 – NOME DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR 47 – CÓD. ÓRGÃO EMISSOR 52 - Nº DA AUTORIZAÇÃO (APAC)

48 - DOCUMENTO 49 – Nº DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR

CNS CPF
50 – DATA DA AUTORIZAÇÃO 51 – ASSINATURA E CARIMBO (Nº DO REGISTRO DO CONSELHO) 53 – PERÍODO DE VALIDA DA APAC

54 – NOME FANTASIA DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE EXECUTANTE 55 - CNES