Ministério Sistema

LAUDO PARA SOLICITAÇÃO AUTORIZAÇÃO DE

SUS da Único de
INTERNAÇÃO HOSPITALAR
Saúde Saúde
Identificação do Estabelecimento de Saúde
1-NOME DO ESTABELECIMENTO SOLICITANTE 2-CNES
HOSPITAL GERAL DR. CESAR CALS 2 4 9 9 3 6 3
3-NOME DO ESTABELECIMENTO EXECUTANTE 4-CNES

Identificação do Paciente
5-NOME DO PACIENTE 6-Nº DO PRONTUÁRIO

KARILANE SILVA DO NASCIMENTO

7-CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS) 8-DATA DE NASCIMENTO 9-SEXO
Masc. 1 Fem.. 3

10-NOME DA MÃE OU RESPONSÁVEL DDD 11-TELEFONE DE CONTATO

12-ENDEREÇO (RUA, Nº, BAIRRO)

13-MUNICIPIO DE RESIDÊNCIA 14-COD. IBGE MUNICIPIO 15-UF 16-CEP

JUSTIFICATIVA DA INTERNAÇÃO
17-PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS CLÍNICOS

G3P2VA0, IG:39S3D (DUM:12/02²21), NÃO REALIZOU USG, NÃO REALIZOU PRÉ-NATAL, COMPARECEU AO SERVIÇO COM QUEIXA DE DOR LOMBAR +
DOR EM BAIXO VENTRE + PERDA DE LIQUIDO TRANSPARENTE COM RAIAS DE SANGUE. MF: +. NEGA COMORBIDADES. NEGA ALERGIAS.
SatO2:98 ¨%
EXAME FISICO:
PA: 143X93
Temperatura: 36,2
TV: COLO PERVIO 8 CM CEFALICO BOLSA ROTA LIQUIDO CLARO APAGADO 80¨% PALNO0/+1
BCF; 129-145 BPM.
HD-TP.
CD: INTERNAMENTO SALA PARTO 2.PARTO NORMAL

18-CONDIÇÕES QUE JUSTIFICAM A INTERNAÇÃO

ASSISTÊNCIA MATERNO FETAL

19-PRINCIPAIS RESULTADOS DE PROVAS DIAGNÓSTICAS (RESULTADOS DE EXAMES REALIZADOS)

ANAMNESE E EXAME FÍSICO

20-DIAGNÓSTICO INICIAL 21-CID 10 PRINCIPAL 22-CID 10 SECUNDÁRIO 23-CID 10 CAUSAS ASSOCIADAS

TRABALHO DE PARTO O800

PROCEDIMENTO SOLICITADO
25-CÓDIGO DO PROCEDIMENTO

PARTO NORMAL 310010039

26-CLÍNICA 27-CARÁTER DA INTERNAÇÃO 28-DOCUMENTO 29-Nº DO DOCUMENTO DO PROFISSIONAL SOLICITANTE/ASSISTENTE
CNS CPF
GO URGÊNCIA 88269914487
30-NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE/ASSISTENTE 31-DATA DA SOLICITAÇÃO 32-ASSINATURA E CARIMBO(Nº DO REGIST. DO CONCELHO)

MARCELO TEIXEIRA 11/15/2021

PREENCHER EM CASO DE CAUSAS EXTERNAS(ACIDENTES OU VIOLÊNCIAS)

36-CNPJ DA SEGURADORA 37-Nº DO BILHETE 38-SÉRIE
33 ACIDENTE DE TRÂNSITO

34 ACIDENTE DE TRABALHO TÍPICO

39-CNPJ EMPRESA 40-CNAE EMPRESA 41-CBOR
35 ACIDENTE DE TRABALHO TRAJETO

42-VÍNCULO COM A PREVIDÊNCIA

EMPREGADO EMPREGADOR AUTÔNOMO DESEMPREGADO APOSENTADO NÃO SEGURADO

AUTORIZAÇÃO
43-VÍNCULO COM A PREVIDÊNCIA 44-COD ÓRGÃO EMISSOR 49-Nº AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR

45-DOCUMENTO 46-Nº DOCUMENTO(CPF/CNF) DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR

45-DOCUMENTO 46-Nº DOCUMENTO(CPF/CNF) DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR
CNS CPF

47-DATA DO DOCUMENTO 48-ASSINATURA E CARIMBO (Nº DO REGISTRO DO CONSELHO)

DM-191