Sistema Ministrio nico de da Sade Sade

LAUDO PARA SOLICITAO/AUTORIZAO DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL

2 - CNES

fls.1/2

IDENTIFICAO DO ESTABELECIMENTO DE SADE (SOLICITANTE)

1 - NOME DO ESTABELECIMENTO DE SADE SOLICITANTE

IDENTIFICAO DO PACIENTE
3 - NOME DO PACIENTE 4 - N DO PRONTURIO

5 - CARTO NACIONAL DE SADE (CNS)

6 - DATA DE NASCIMENTO Masc.

7 - SEXO Fem.

8 -RAA/COR

9 - NOME DA ME

10 - TELEFONE DE CONTATO
DDD N DO TELEFONE

11 - NOME DO RESPONSVEL

12 - TELEFONE DE CONTATO
DDD N DO TELEFONE

13 - ENDEREO (RUA, N, BAIRRO)

14 - MUNICPIO DE RESIDNCIA

15 - CD. IBGE MUNICPIO

16 - UF

17 - CEP

PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S) PROCEDIMENTO SOLICITADO

18 - CDIGO DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL 19 - NOME DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL 20 - QTDE.

PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S) PROCEDIMENTO(S) SECUNDRIO(S)

21 - CDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDRIO 22 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDRIO 23 - QTDE.

24 - CDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDRIO

25 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDRIO

26 - QTDE.

27 - CDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDRIO

28 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDRIO

29 - QTDE.

30 - CDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDRIO

31 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDRIO

32 - QTDE.

33 - CDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDRIO

34 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDRIO

35 - QTDE.

JUSTIFICATIVA DO(S) PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)

36 - DESCRIO DO DIAGNSTICO 37-CID10 PRINCIPAL 38-CID10 SECUNDRIO 39-CID10 CAUSAS ASSOCIADAS

40 - OBSERVAES

SOLICITAO
41 - NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE 42-DATA DA SOLICITAO
45-ASSINATURA E CARIMBO (N REGISTRO DO CONSELHO)

43 - DOCUMENTO ( ) CNS ( ) CPF

44 - N DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL SOLICITANTE

AUTORIZAO
46 - NOME DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR 47 - CD. RGO EMISSOR 52 - N DA AUTORIZAO (APAC)

48 - DOCUMENTO ( ) CNS ( ) CPF

49 - N DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR

50-DATA DA AUTORIZAO

51 - ASSINATURA E CARIMBO (N DO REGISTRO DO CONSELHO)

53 - PERODO DE VALIDADE DA APAC a

IDENTIFICAO DO ESTABELECIMENTO DE SADE (EXECUTANTE)

54 NOME FANTASIA DO ESTABELECIMENTO DE SADE EXECUTANTE
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55 - CNES