Sistema Ministrio nico de da Sade Sade

LAUDO PARA SOLICITAO/AUTORIZAO DE MEDICAMENTOS DE DISPENSAO EXCEPCIONAL E ESTRATGICOS -LME

2 - CNES

IDENTIFICAO DO ESTABELECIMENTO DE SADE (SOLICITANTE)

1 - NOME DO ESTABELECIMENTO DE SADE SOLICITANTE

IDENTIFICAO DO PACIENTE
3 - NOME DO PACIENTE 4 - N DO PRONTURIO

5 - CARTO NACIONAL DE SADE (CNS)

6 - DATA DE NASCIMENTO Masc.

7 - SEXO Fem.
N DO TELEFONE

8 - NOME DA ME OU RESPONSVEL

9 - TELEFONE DE CONTATO
DDD

10 - ENDEREO (RUA, N, BAIRRO)

11 - MUNICPIO DE RESIDNCIA

12 - CD. IBGE MUNICPIO

13 - UF

14 - CEP

PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)MEDICAMENTO(S) SOLICITADO(S)

15 - CDIGO DO MEDICAMENTO 16 - NOME DO MEDICAMENTO
17 CID. PRINCIPAL 18 CID. SECUNDRIO

A
19 - CDIGO DO MEDICAMENTO 20 - NOME DO MEDICAMENTO
21 CID. PRINCIPAL 22 CID. SECUNDRIO

B
23 - CDIGO DO MEDICAMENTO 24 - NOME DO MEDICAMENTO
25 CID. PRINCIPAL 26 CID. SECUNDRIO

C
27 - CDIGO DO MEDICAMENTO 28 - NOME DO MEDICAMENTO
29 CID. PRINCIPAL 30 CID. SECUNDRIO

D
31 - CDIGO DO MEDICAMENTO 32 - NOME DO MEDICAMENTO
33 CID. PRINCIPAL 34 CID. SECUNDRIO

E DADOS COMPLEMENTARES
35 - Dados do Paciente Peso (Kg) Altura (m) Transplantado Qtd Gestante Hemofilia Leve Moderada Grave Inibidor Ausente < 5 UB > ou = 5 UB Medic 1 ms 36 - Quantidade 2 ms 3 ms

A B C D E

JUSTIFICATIVA DO(S) MEDICAMENTO(S) SOLICITADO(S)

38 - OBSERVAES

39-Provas Diagnsticas(Anexar cpia dos exames) Incluso Monitoramento

SOLICITAO
40 - NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE 42 - DOCUMENTO ) CNS ( ) CPF 41-DATA DA SOLICITAO
44-ASSINATURA E CARIMBO (N REGISTRO DO CONSELHO)

43 - N DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL SOLICITANTE

AUTORIZAO
45 - NOME DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR 46 - CD. RGO EMISSOR 51 - N DA AUTORIZAO (APAC)

47 - DOCUMENTO ( ) CNS ( ) CPF

48 - N DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR

49-DATA DA AUTORIZAO

50 - ASSINATURA E CARIMBO (N DO REGISTRO DO CONSELHO)

52 - PERODO DE VALIDADE a

IDENTIFICAO DO ESTABELECIMENTO DE SADE (EXECUTANTE)

53 - NOME DO ESTABELECIMENTO DE SADE EXECUTANTE

54 - CNES 51 CNES

Desenho2