Sistema Único de Saúde

Ministério da Saúde
Secretaria de Estado da Saúde

COMPONENTE ESPECIALIDADE DA ASSISTÊNCIA

LAUDO DE SOLICITAÇÃO, AVALIAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE MEDICAMENTO(S)

Este documento foi emitido e assinado eletronicamente por HENRIQUE MARQUES FOGACA 11647/SC através do sistema ESPACO MEDICO do CRM-SC em 13/06/2023.
SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO(S)

CAMPOS DE PREENCHIMENTO EXCLUSIVO PELO MÉDICO SOLICITANTE

1 - Número do CNES 2 - Nome do Estabelecimento de Saúde solicitante
3636607 UP Clínicas Associadas
3 - Nome completo do Paciente * 5 - Peso do Paciente
Carolina Visalli Lopes 90 Kg
4 - Nome da Mãe do Paciente * 6 - Altura do Paciente
Eliane Marques Visalli 175 cm
8 - Quantidade Solicitada
7 - Medicamentos
1º mês 2º mês 3º mês 4º mês 5º mês 6º mês
Clozapina 100 mg (por comprimido) 60 60 60 60 60 60

9 - CID-10 10 - Diagnóstico
F200 Esquizofrenia Paranoide
11 - Anamnese

má resposta a vários outros antipsicóticos, boa resposta a Clozapina

12 - Paciente realizou tratamento prévio ou está em tratamento da doença?*
Sim Relato: vide acima

13 - Atestado de Capacidade *
A solicitação do medicamento deverá ser realizada pelo paciente. Entretanto, fica dispensada a obrigatoriedade da presença física do
paciente considerado incapaz de acordo com os artigos 3º e 4º do Código Civil. O paciente é considerado incapaz?
Sim (Indicar o nome do responsável pelo paciente, o qual poderá
realizar a solicitação do medicamento) Nome do Responsável: Eliane Marques Visalli
14 - Nome do Médico solicitante 17 - Assinatura e carimbo do médico*
Dr(a). HENRIQUE MARQUES FOGACA Assinado eletronicamente por
15 - Número do Cartão Nacional de Saúde (CNS) do médico solicitante* 16 - Data da Solicitação * HENRIQUE MARQUES FOGACA
11647/SC em 13/06/2023.
980016276936788 13/06/2023

18 - CAMPOS ABAIXO PREENCHIDOS POR

Médico solicitante CPF: 00767710916

19 - Raça/Cor/Etnia informado pelo paciente ou responsável* 20 - Telefone(s) para contato do paciente
(48) 99113-7889

Branco
(48) 99113-7889
21 - Número do documento do paciente 23 - Assinatura do responsável pelo preenchimento*

Assinado eletronicamente por HENRIQUE

22- Correio eletrônico do paciente MARQUES FOGACA 11647/SC em 13/06/2023.
elianemarquesvisalli@gmail.com

Receita emitida no dia 13/06/2023 por Dr(a). HENRIQUE MARQUES FOGACA - 11647/SC para Carolina Visalli
Lopes ( elianemarquesvisalli@gmail.com).

A autenticidade e dispensação dessa receita deverá ser confirmada na página do CRM-SC, na Internet através da
opção "Validador de Receita", ou no endereço
https://api.crmsc.org.br/crvirtual-prescricao/#/validador/formulario-lme/pdf/atFUCTno ou diretamente em um
dispositivo móvel com leitor de QRCODE, utilizando a senha 1974154140. O código validador é o número utilizado
como senha do QRCODE na receita.

* CAMPOS DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO