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JUSTIFICATIVA DO(S) MEDICAMENTO(S) SOLICITADO(S)
9- CID-10* 10- Diagnóstico
D25.9 LEIOMIOMA UTERINO
11- Anamnese*
Paciente com dores no baixo ventre, sangramento uterino anormal, de moderada intensidade,
anemia. Ao toque bimanual: aumento do volume uterino. USG pélvica: mioma uterino.
203.834.248.300.001 Hoje
18 - CAMPOS ABAIXO PREENCHIDOS POR*: Paciente Mãe do paciente Responsável (descrito no item 13) Médico solicitante
Outro, informar nome:___________________________________________________e CPF
19- Raça/Cor/Etnia informado pelo paciente ou responsável* 20- Telefone(s) para contato do paciente
Branca Amarela
Preta Indígena. Informar Etnia: _____________________________________
Parda Sem informação
21- Número do documento do paciente 23- Assinatura do responsável pelo preenchimento *
CPF ou CNS
22- Correio eletrônico do paciente