CHECK LIST ABERTURA DE PROCESSO

RISPERIDONA 1 MG E 2 MG

TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO

CID 10 PADRONIZADO: CID F84.0; F84.1; F84.3; F84.5 E F84.8
PACIENTE

( )Cópia da Identidade (Paciente menor de 18 anos será necessário trazer cópia da

identidade e CPF do Responsável Legal);

( )Cópia do CPF; Horário para Abertura

( )Cópia do Cartão SUS; de Processo: 13:30 às 16:30h
( )Cópia do Comprovante Residência de Criciúma; Atendimento do dia 1 até o
dia 25 de cada mês.
( )Assinatura no Termo de Consentimento;

MÉDICO(A) (DOCUMENTO COM VALIDADE DE 60 DIAS)

( )Receita médica controle especial (branca 2 vias);

( )Dados preenchidos na declaração médica para solicitação de medicamentos controlados;

( )Dados preenchidos, carimbo e assinatura no Termo de Consentimento;

( )LME preenchida, carimbada e assinada por um médico(a) PSIQUIATRA ou MÉDICO DO

CAPS.

EXAMES SOLICITADOS (A VALIDADE MÁXIMA DOS EXAMES É DE 3 MESES)

( )colesterol total e frações;

( )triglicerídeos;
( )glicemia de jejum;
( ) ECG (para pessoas com problemas cardíacos)
( )Formulário Médico Para Solicitação Medicamento Através do CEAF para o Tratamento de
Transtorno do Espectro do Autismo preenchido e assinado OU
Relato médico com descrição detalhada da evolução clínica da doença, sinais e sintomas
apresentados (citar alguns dos fatores desencadeantes das reações agressivas e informar as
intervenções não medicamentosas realizadas para resolução dos efeitos causadores das
mesmas), +medidas antropométricas (peso, altura, circunferência abdominal e do quadril), 3
medidas de pressão arterial em datas diferentes. Relatar historia familiar ou pévia de síndrome
neuroléptica maligna, distonia/discinesia, tentativa ou risco de suicídio, obesidade,
hipertensão arterial sistêmica, diabete mélito e outras comornidades.

Critérios de Inclusão: Pessoas com diagnóstico de TEA e com problemas graves de

comportamento de autoagressão ou agressão e com baixa resposta ou adesão às intervenções
não medicamentosas devido à própria gravidade do comportamento.
Quantidade máxima mensal: 186 comp (1 mg) e 93 comp (2 mg)

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 DECLARAÇÃO MÉDICA PARA SOLICITAÇÃO DE
MEDICAMENTOS SUJEITOS A CONTROLE
ESPECIAL ATRAVÉS DO
CEAF/DIAF/SUVS/SES/SC

Eu ____________________________________________________, inscrito sob

CRM nº ______________, declaro que, por se tratar de medicamento de uso
contínuo dispensado via Componente Especializado da Assistência Farmacêutica, a
prescrição médica contém quantidade para o tratamento correspondente a 03 (três)
meses, conforme previsto no Art nº 60 da Portaria SVS/MS nº 344/98.

DADOS DO PACIENTE:
Paciente:____________________________________________________________
CNS nº ________.________.________.______
Medicamento (nome genérico): __________________________________________
Posologia: ___________________________________________________________
Patologia: ___________________________________________________________
CID – 10:___________

( )Dados preenchidos na declaração médica para solicitação de medicamentos

controlados;

_______________________________________
Assinatura e carimbo médico

_____________________________________
Local e data

(2 vias) 1ª do paciente / 2ª farmácia do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica

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 FORMULÁRIO MÉDICO PARA SOLICITAÇÃO DE
MEDICAMENTOS ATRAVÉS DO CEAF/DIAF/SUVS/SES/SC PARA
O TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DO
AUTISMO

Declaro para fins de solicitação do medicamento________________________________ que o

paciente__________________________________________________________________, foi
diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo Tipo(CID-10 F84.____).
Relato Médico:
Informar de formar detalhada a evolução clínica da doença, sinais e sintomas apresentados
pelo paciente (Citar alguns dos fatores desencadeantes das reações agressivas e informar as
intervenções não medicamentosas realizadas para resolução dos efeitos causadores das
mesmas).
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Informo ainda (Preenchimento OBRIGATÓRIO):

• Peso _____ kg
• Altura _______ cm
• Circunferência abdominal _______ cm
• Circunferência de quadril ________cm
• Três medidas de pressão arterial:
1. Data: ____/____/____Resultado: ______/______ mmHg
2. Data: ____/____/____Resultado: ______/______ mmHg
3. Data: ____/____/____Resultado: ______/______ mmHg

• Paciente possui história familiar ou prévia de síndrome de síndrome neuroléptica

maligna, distonia/discinesia, tentativa ou risco de suicídio, obesidade, hipertensão
arterial sistêmica, diabete mélito e outras comorbidades.
( ) Sim Informar :
( )Não

____________________________________________________
Assinatura e carimbo do médico psiquiatra ou médico do CAPS

_________________________________________
Local e data

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 TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE (TER)
RISPERIDONA

Eu, _______________________________________(nome do(a) paciente ou responsável),

declaro ter sido informado(a) claramente sobre as indicações e contraindicações, os benefícios
e riscos, principais efeitos adversos relacionados ao uso de risperidona, indicada para o
tratamento de comportamento agressivo na pessoa com transtornos do espectro do autismo.
Os termos médicos foram explicados e todas as dúvidas foram resolvidas pelo médico
___________________________________ (nome do médico que prescreve).
Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber
pode trazer os seguintes benefícios:
- melhora no controle de alguns sintomas da doença, como a raiva;
- redução de episódios de agressão ou autoagressão; e
- melhor participação em atividades de tratamento.
Também fui informado(a) que este medicamento não tem efeito nos sintomas principais
(nucleares) dos transtornos do espectro do autismo nem leva à cura desta condição.
Fui também claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicações, potenciais
efeitos adversos e riscos:
- Os efeitos adversos mais comuns são sonolência, aumento do apetite, salivação, dificuldade
na eliminação das fezes, boca seca, cansaço, tremor, contrações musculares involuntárias,
tontura, movimentos involuntários, aumento do peso e aceleração dos batimentos cardíacos.
- Caso se engravide ou tenha intenção de engravidar durante o tratamento, deve-se informar o
médico para que se decida sobre tomar ou não tomar a risperidona. Caso se esteja
amamentando, também se deve informar ao médico, pois a risperidona não deve ser utilizado
durante a lactação;
- A risperidona está contraindicada em casos de alergia à risperidona ou componentes da
fórmula, sendo-me orientado consultar a bula do medicamento dispensado.
Estou ciente de que o medicamento somente pode ser utilizado para quem foi prescrito.
Também fui informado que a descontinuidade no uso do medicamento, não acarretará
descontinuidade no tratamento de forma global.

Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazer uso de informações relativas

ao tratamento, desde que assegurado o anonimato.

( ) Sim ( ) Não

Local: Data:

Nome do paciente:

Cartão Nacional de Saúde:

Nome do responsável legal:

Documento de identificação do responsável legal:

_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsável legal

Médico responsável: CRM: UF:

___________________________
Assinatura e carimbo do médico

Data:____________________

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