TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO AO PACIENTE

Considerando o artigo 59 do Código de Ética Médica e os artigos 6º III e 39 IV da Lei 8079/90 (Código de Defesa do Consumidor), e as resoluções
da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), eu _____________________________________ ________________________ (nome
completo do(a) paciente), documento de identidade nº _______________________, declaro ter sido informado(a) claramente sobre os benefícios,
riscos, contraindicações e principais efeitos adversos relacionados ao uso do medicamento Mevatyl (tetraidrocanabinol e canabidiol), indicado para
o tratamento dos sintomas de pacientes adultos que apresentam espasmos de moderados a graves causados pela Esclerose Múltipla. Os termos
médicos me foram explicados e todas as minhas dúvidas foram resolvidas pelo médico ______________________________________________
(nome do médico prescritor).
Assim declaro que:
1. Fui claramente informado(a), de que o medicamento que passo a receber pode trazer as seguintes melhorias: - melhora da rigidez dos membros
relacionada à esclerose múltipla e também na melhora da função motora, devido à sua atuação em receptores específicos no sistema nervoso,
denominados receptores canabinóides;
2. Fui também claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicações, potenciais efeitos adversos e riscos:
- este medicamento é contraindicado em casos de hipersensibilidade a canabinóides ou a qualquer um dos componentes da formulação do
medicamento;
- este medicamento é contraindicado em pacientes com qualquer histórico suspeito ou conhecido ou histórico familiar de esquizofrenia ou de
outra doença psicótica; histórico de transtorno de personalidade grave ou outros transtornos psiquiátricos significativos, exceto depressão
associada com sua condição já existente.
- pessoas com histórico de epilepsia ou convulsões recorrentes devem ser tratadas com cautela;
- este medicamento não é recomendado em pacientes com doença cardiovascular séria;
- não se sabe ao certo os riscos do uso deste medicamento na gravidez, portanto, caso engravide, devo avisar imediatamente ao meu médico;
- este medicamento é contraindicado para uso por mulheres que estão amamentando;
- este medicamento é contraindicado para idosos (devido ao risco de quedas);
- os efeitos adversos ocorrem geralmente nas primeiras semanas do tratamento, sendo a mais frequente tontura leve ou moderada;
- tenho conhecimento que o medicamento Mevatyl poderá levar a ideação suicida;
- não poderei usar o medicamento de forma recreativa;
- devo usar somente conforme dose recomendada pelo médico;
- não poderei dirigir ou operar máquinas e outras atividades específicas;
- não poderei utilizar bebidas alcoólicas durante o uso deste medicamento;
- não há dados de segurança e eficácia em crianças ou adolescentes com menos de 18 anos de idade.
3. Estou ciente ainda de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a descartá-lo corretamente, caso não
queira ou não possa utilizá-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei também que continuarei a ser atendido, inclusive em caso de eu desistir de
usar o medicamento.
Autorizo ainda o Ministério da Saúde, as Secretarias de Saúde e a Vigilância Sanitária a fazer uso de informações relativas ao meu tratamento,
desde que assegurado o anonimato.
Nome do paciente: ________________________________________________ Cartão Nacional de Saúde: ______________________
Nome do Responsável Legal: ______________________________Documento de identidade do Responsável Legal: ______________
Assinatura do Paciente ou Responsável Legal _______________________________________________________________________
Local: ____________________________________________ Data: ____/____/__________

DECLARAÇÃO DO PROFISSIONAL
Considerando o artigo 59 do Código de Ética Médica e os artigos 6º III e 39 IV da Lei 8079/90 (Código de Defesa do Consumidor), e as resoluções
da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), declaro ter informado claramente ao paciente, ou seu responsável, sobre os benefícios, riscos,
contraindicações e principais efeitos adversos relacionados ao uso do medicamento Mevatyl (tetraidrocanabinol e canabidiol), indicado para o
tratamento dos sintomas de pacientes adultos que apresentam espasticidade ou espasmos de moderados a graves causados pela Esclerose Múltipla.
Declaro ainda ter oferecido o tempo e a oportunidade adequados para explicar todas as dúvidas que o(a) paciente, ou seu/sua responsável,
apresentaram.
Médico Responsável:_____________________________________________________________ CRM: _____________ UF: ________
Assinatura e Carimbo do Médico _______________________________________________________________________________
Local: __________________________________________________ Data: ____/____/______

3 vias: 1ª paciente - 2ª prontuário médico - 3ª farmácia ou drogaria