SECRETARIA DE ESTADO DA SADE

GERNCIA ESTADUAL DE ASSISTNCIA FARMACEUTICA

FARMCIA DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS
Termo de Consentimento Informado
Azatioprina
Eu,......................................................................................................................................... (nome do(a),paciente), abaixo
identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicaes, contra-indicaes,
principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso do medicamento azatioprina, indicado para o tratamento da
hepatite auto imune.
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolv-lo caso o
tratamento seja interrompido.
Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram esclarecidas pelo medico ....................................
......................................................................................................................................... (nome do mdico que prescreve).
Expresso tambm minha concordncia e espontnea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a
responsabilidade e os riscos por eventuais efeitos indesejveis.
Assim, declaro que:
Fui claramente informado(a) de que o medicamento pode trazer os seguintes benefcios:
aumento na expectativa de vida;
melhora na qualidade de vida;
melhora nos sintomas clnicos;
diminuio da atividade inflamatria bipsia heptica;
normalizao das aminotransferases;
preveno de recadas.
Fui tambm claramente informado (a) a respeito das seguintes contra-indicaes, potenciais efeitos colaterais e riscos:
medicamento classificado na gestao como categoria D (h evidncias de riscos ao feto, mas um benefcio potencial
pode ser maior que os riscos);
os efeitos colaterais j relatados para a azatioprina incluem anemia, diminuio das clulas brancas, vermelhas e
plaquetas do sangue, nuseas, vmitos, diarria, dor abdominal, fezes com sangue, toxicidade para o fgado, febre,
calafrios, diminuio de apetite, vermelhido de pele, perda de cabelo, aftas, dores articulares, retinopatia, falta de ar e
presso baixa;
medicamento contra-indicado em casos de hipersensibilidade (alergia) conhecida ao frmaco;
o medicamento distribudo no leite materno. Mes em uso deste medicamento no devem amamentar, devido ao
potencial risco de efeitos adversos no beb.
o risco de ocorrncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem.
Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique qualquer forma de
constrangimento entre mim e meu mdico, que se dispe a continuar me tratando em quaisquer circunstncias.
Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas ao meu tratamento,
desde que assegurado o anonimato.
Declaro, finalmente, ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado.
Assim, o fao por livre e espontnea vontade e por deciso conjunta, minha e de meu mdico.
Paciente:
Nome:__________________________________________________________________________________________
Documento de identidade: _______________________________Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Idade:___________
Endereo: _______________________________________________________________________________________
Cidade: ________________________________________Cep: ________________Telefone: _____________________
Responsvel legal (quando for o caso): ________________________________________________________________
Documento de identidade do responsvel legal: _________________________________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal: _________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Mdico:
Mdico Responsvel: ___________________________________________________CRM: _______________UF: ____
Endereo: _______________________________________________________________________________________
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Tel:(___)________________
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____/____/____
Carimbo e Assinatura do Mdico
Data
Observaes:
1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura so imprescindveis para o fornecimento do
medicamento.
2. Este Termo ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada na farmcia responsvel pela dispensao dos
medicamentos e a outra ser entregue ao paciente.