Enzimas Pancreticas Eu, .................................................................................................................................... (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicaes, contra-indicaes, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso de enzimas pancreticas para o tratamento da fibrose cstica. Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolv-lo caso o tratamento seja interrompido. Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram esclarecidas pelo mdico .................................... ....................................................................... ..................................................................(nome do mdico que prescreve). Expresso tambm minha concordncia e espontnea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais efeitos indesejveis. Assim, declaro que: Fui claramente informado(a) de que as enzimas pancreticas podem trazer os seguintes benefcios: crescimento normal; diminuio dos sintomas gastrointestinais; melhora de qualidade de vida; melhora de sobrevida. Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contra-indicaes, potenciais efeitos colaterais e riscos: medicamento classificado na gestao como categoria C (significa que risco para o beb no pode ser descartado, mas um benefcio potencial pode ser maior que os riscos); contra-indicao em casos de hipersensibilidade conhecida a enzima ou a protena de sunos; possibilidade de ocorrncia de hiperuricemia, nuseas, diarria ou constipao, hiperuricosria, lacrimejamento, broncoespasmo e chiado no peito; mais raramente, vermelhido da pele, encurtamento da respirao e irritao da boca; limite mximo da dose de 10.000 UI/kg/dia, devido ao risco de colonopatia fibrosante. Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu mdico, que se dispe a continuar me tratando em quaisquer circunstncias. Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato. Declaro, finalmente, ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado. Assim, o fao por livre e espontnea vontade e por deciso conjunta, minha e de meu mdico. Paciente Nome: __________________________________________________________________________________________ Documento de identidade: ________________________________Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Idade:__________ Endereo: _______________________________________________________________________________________ Cidade: ______________________________________Cep: ________________Telefone: _______________________ Responsvel legal (quando for o caso): ________________________________________________________________ Documento de identidade do responsvel legal: _________________________________________________________ Assinatura do paciente ou do responsvel legal: _________________________________________________________ Mdico Mdico Responsvel: _________________________________________________CRM: _________________UF: ____ Endereo: _______________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Tel:(___)________________
______________________________________________ Carimbo e Assinatura do Mdico
____/____/____ Data
Observaes: 1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura so imprescindveis para o fornecimento do medicamento. 2. Este Termo ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada na farmcia responsvel pela dispensao dos medicamentos e a outra ser entregue ao paciente.
