TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO/ BIOESTIMULADOR DE

COLÁGENO.

Prezado (a) paciente, somente assine este documento após ter sido complemente
esclarecido (a) sobre todos os itens nele escritos.

Dados do (a) paciente

Nome:
Identidade:
CPF:
Idade:

Responsável (se menor ou incapaz):

Nome:
CPF:

O presente documento tem por objetivo reforçar as explicações fornecidas pela

Doutora Amanda fernandes gonçalves mazo , biomédica esteta, CRBM nº 52393, sobre
tudo que envolve o procedimento “aplicação de bioestimulador de colágeno”, tais como
informações do produto, objetivo do tratamento, opções de tratamento, tipos de anestesia,
resultado, duração, riscos e outros esclarecimentos importantes para eu exercer a minha
escolha de forma consciente e responsável, conforme os pontos abaixo discriminados:

1. INFORMAÇÕES SOBRE O PRODUTO, MODO DE APLICAÇÃO E INDICAÇÕES.

A aplicação de bioestimuladores promove a formação de novo colágeno

proporcionando uma recuperação sutil dos volumes e proporções faciais perdidos
ao longo dos anos. Auxilia na redução de rugas e marcas de expressão e melhora a
flacidez das regiões onde foi aplicado. No consultório aplicamos na sua forma sintética
injetável, por meio de uma cânula ou agulha de ponta traumática.

Importante ressaltar que o procedimento pode ser realizado com anestesia

tópica ou injetável, sendo que esta última proporciona maior conforto ao paciente, pois
ameniza a dor.

Autorizo que o meu procedimento seja realizado sob anestesia local injetável [ ]
ou tópica [ ].

2. OBJETIVO (S) DO PREENCHIMENTO E ÁREA (S) DE TRATAMENTO.

a) Amenizar rugas ao redor da boca [ ]

b) Amenizar marca de expressão, “bigode chinês”. [ ]
c) Amenizar “rugas de marionete” [ ]
d) Preenchimento da região malar, “maçã do rosto” [ ]
e) Contorno da mandíbula [ ]
f) Preenchimento do mento, “remodelação do queixo” [ ]
g) Harmonização facial completa: lábios, malar, mandíbula, nariz, mento [ ]

3. RISCOS DO PROCEDIMENTO.

Declaro que a biomedica esteta explicou-me sobre os riscos e possíveis eventos

indesejados do procedimento, dentre eles:
  Perda da expressão facial, queda ou flacidez (ptose) da boca, sobrancelha e/ou
pálpebra, hematomas e/ou equimoses (manchas arroxeadas na pele);

 Necrose (morte do tecido, célula ou órgão geralmente ocasionada por ausência

de suprimento sanguíneo);

 Eritema (vermelhidão), sangramentos, infecção no local e/ou edema (inchaço),

dor e/ou desconforto;

 Infecções, nódulos, granuloma (nódulo de tecido inflamado), reações alérgicas,

cicatrizes (queloide ou hipertrófica), assimetrias, manchas, cefaleia (dor de cabeça), parestesia
(sensações na pele tais como formigamento e sensibilidade);

 Paralisia parcial ou total, fraqueza muscular, espasmo muscular (contração

involuntária), tensão muscular, erupção cutânea, dor na nuca, herpes, parada cardíaca,
disfagia (dificuldade de deglutição), disfonia (dificuldade de falar), fraqueza, dispneia
(dificuldade de respirar).

 Podem ocorrer alergias às pomadas e aos cremes utilizados, comumente, para

o pré-procedimento, mesmo em pacientes sem história prévia deste tipo de reação alérgica.

 A anestesia tem alguns efeitos colaterais e riscos, tais como dormência na boca
e na face, incapacidade de piscar, arritmia cardíaca, falta de ar, danos aos nervos, paralisia e
outros.

Assim, entendo que o procedimento não é isento de riscos e efeitos colaterais.

Estou ciente, ainda, que alguns sinais, sintomas e danos podem se manifestar na
data do procedimento, nos dias próximos e até mesmo muito mais tardiamente, meses após.

Ao sinal de qualquer desconforto ou em caso de manifestação de quaisquer dos

riscos acima descritos, o (a) paciente deverá procurar imediatamente a cirurgiã-dentista,
que tomará as medidas necessárias e adequadas à situação, ou, em caso da impossibilidade de
contato (por motivo de férias, viagem ou qualquer outro), o (a) paciente deverá procurar
imediatamente a emergência médica mais próxima ou o médico de sua confiança.

4. RESULTADO DO TRATAMENTO.

Fui comunicado (a) que o resultado desejado muitas vezes depende da quantidade
de produto aplicado. Logo, se eu desejar adicionar uma maior quantidade de produto (além do
número de seringas contratado) e, desde que haja viabilidade técnica para tanto, declaro estar
ciente de que deverei celebrar um outro contrato, com valores a serem ajustados.

Ainda fui informado (a) de que poderá haver uma melhora de grau variado, não
sendo garantido em que nível, podendo o resultado aguardado até mesmo não ocorrer, uma
vez que depende das condições individuais de cada paciente (fatores biológicos, fisiológicos,
anatômicos, da conduta do próprio paciente, e outros) e das limitações da ciência.

O possível resultado do procedimento geralmente é alcançado após noventa

dias, sendo que este prazo poderá ainda se estender, a depender da resposta do paciente.

Fui advertido (a) que a nossa face é assimétrica por natureza, portanto, não há
perfeição no resultado estético.
5. DURAÇÃO DO EFEITO.

O preenchimento com bioestimuladores de colágeno é temporário, e dura em média

três anos, podendo ser para mais ou menos, a depender da resposta do (a) paciente. Caso
desejado, será necessária nova aplicação.

6. COLABORAÇÃO E DEVERES DO (A) PACIENTE APÓS O PROCEDIMENTO.

Não deverei realizar atividade física nas próximas 48h após o procedimento.

Não deverei fazer viagens aéreas (em virtude das variações de pressão atmosférica)
pelo período de 3 (três) dias após tratamento.

Não deverei usar maquiagem (e cosméticos) nas próximas 24h após o

procedimento.

Compreendo que devo fazer uso de protetor solar.

Não poderei me expor a temperaturas muito baixas e ao sol, bem como em saunas,
salas de vapor (ou qualquer ambiente muito quente ou frio) por no mínimo uma semana após o
procedimento, sendo que este prazo poderá ser maior caso o local ainda esteja com qualquer
sensibilidade, tais como manchas arroxeadas, vermelhidão, sangramentos, infecção e outros
problemas.

Compreendo que o descumprimento dessas recomendações poderão interferir de

forma negativa no resultado do tratamento.

A resposta do tratamento também dependerá dos meus hábitos de vida. Tenho

plena ciência de que a ingestão de bebidas alcoólicas, tabagismo (cigarro), esteroides,
testosterona e o uso de drogas (lícitas ou ilícitas) podem comprometer o sucesso do meu
tratamento, com prejuízo inclusive ao meu estado de saúde.

7. CONTRAINDICAÇÕES.

Declarei a biomedica esteta todas as condições de minha saúde física e mental, e

informo que não possuo alergia de qualquer natureza, não tenho doença autoimune e/ou
neurológica e/ou neuromuscular e/ou imunológica e/ou coagulopatias, herpes simples, estando
com a saúde em condições adequadas, não possuindo doença de qualquer natureza.

Igualmente declaro não estar grávida ou amamentando (em caso de paciente do

sexo feminino), e não estou fazendo uso de antibióticos, anticoagulantes, aspirina, anti-
inflamatório.

Não podem fazer uso desse procedimento pessoas portadoras de infecções e

submetidas a preenchimentos com metacrilato, silicone, Goretex, na área a ser tratada.

Fui certificado (a) que a presença de qualquer doença ou condição acima

descrita contraindicam o uso do Bioestimulador, uma vez que podem prejudicar o
resultado do tratamento e/ou causar danos e complicações de pequena, média ou grande
complexidade, até mesmo irreversíveis.

Se por esquecimento ou livre e espontânea vontade, eu tenha omitido alguma

informação, mesmo que eu a julgue não importante, assumo as consequências negativas de tal
omissão.
8. DISPOSIÇÕES FINAIS

Fui informado (a) que, além da opção do bioestimulador como preenchedor, há a

alternativa do tratamento com ácido hiaulurônico. Estou ciente que o bioestimulador é mais caro
que o ácido hiaulurônico, porém tem maior durabilidade (3 anos em média). O ácido
hiaulurônico dura em média de 6 a 18 meses.

Consinto que seja fotografada e/ou filmada a área do procedimento (antes, durante
e depois a sua realização), pois importante para o acompanhamento da evolução do tratamento,
e autorizo [ ] ou não autorizo [ ] a sua divulgação para fins publicitários, como a veiculação
nas mídias sociais da biomedica esteta .

Eu autorizo [ ] ou não autorizo [ ] a disponibilidade dos registros do meu

tratamento, inclusive imagens e vídeos, em publicações científicas e redes sociais.

Declaro que antes da assinatura deste documento, li e compreendi todos os seus

termos, tendo a profissional me explicado com clareza todos os aspectos que envolvem o
tratamento (e que aqui estão escritos), em que tive a oportunidade de esclarecer todas as
minhas dúvidas, sendo assim, autorizo de forma consciente, plena e responsável a execução
do procedimento “aplicação de Bioestimulador” com anestesia.

__________________, ___ de _________________ de ________.

_________________________________________________
Assinatura do (a) paciente ou do (a) seu responsável legal.

Anexo I: Declaração de recebimento do comprovante do produto utilizado.

Após ter consentido em me submeter ao tratamento acima especificado, declaro

que recebi o comprovante do produto que será utilizado no meu procedimento.

Lote nº: Validade:

Assinatura do (a) paciente ou de seu (a) representante legal: