Eu________________________________________ declaro ter sido informado(a) claramente e estar ciente sobre os

benefícios, riscos, indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao
tratamento estético de PREENCHIMENTO COM ÁCIDO HIALURÔNICO.
Este Procedimento está indicado para redução de rugas profundas através da restauração de volume com o gel de ácido
hialurônico. Pode ser aplicado em regiões como mandíbula, olheiras, sulco nasogeniano, nariz e também, para projeção do
lábio e mento, ou outros pontos em que se deseja um efeito lifting. Compreendo que para alcançar os efeitos desejados,
pode ser necessário o uso de uma quantidade maior do ácido hialurônico.
Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por Dra. Nidiane Mila de Souza
Sovinski, CRBM 3347, que é o profissional que conduzirá todo o tratamento estético. Comprometo-me a seguir todas as
orientações profissionais á cerca deste procedimento, o qual me explicou todos os cuidados para o sucesso e evitar
complicações. Entendo que em caso de alergias ou outra complicação inesperada, o profissional dará assistência
necessária, e por entender que ações alergênicas inesperadas podem ocorrer, fica o profissional isento neste ato
estético de qualquer culpa. Concordo espontaneamente em submeter-me ao referido tratamento, e entendi que posso optar
em utilizar ou não o método com anestesia a base de lidocaína 2%, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos
eventuais efeitos indesejáveis decorrentes do procedimento, de indisciplina ou omissão de intolerância particular de minha
pele às substâncias contidas nos produtos e que neste momento me foram informadas. estou ciente que serei acompanhado
após procedimento como conduta de prevenção a complicações que este procedimento pode causar sendo o mais sério, o
risco de supressão de vasos sanguíneos que podem evoluir para perda de tecido, em razão disso, entendo a necessidade de
enviar 3 fotos após o procedimento: após 4 horas, 8 horas e 12 horas do procedimento, para acompanhamento do
profissional averiguar riscos de complicações do procedimento como qualquer outro método minimamente invasivo.
Entendi que em caso de dor, clareamento, azulamento, aspecto rendilhado na região, entrar em contato imediatamente
para avaliação do profissional que poderá intervir neste procedimento com o uso de hialuronidase, um tipo de antídoto
injetável com poder de degradar as moléculas do ácido hialurônico em casos especiais.
Entendi que a duração dos resultados dos procedimentos é variável, dependendo do metabolismo e hábitos de cada
paciente.
O tratamento é passível de reações adversas imediatas ou tardias, que são previstas e que foram me informadas no
momento da consulta tais como: Dor no momento da aplicação, surgimento de hematomas, edema e eritema, que são
reações transitórias.
Comprometo-me em reportar ao profissional qualquer reação não prevista que ocorra na área tradada durante o
tratamento. Estou ciente de que a prática na área da saúde não é uma ciência exata e reconheço que, apesar de o
profissional haver me informado adequadamente sobre as possibilidades de atingir os objetivos do procedimento, não se
pode afirmar que os resultados são garantidos.
Entendo que em caso de desistência deste tratamento, poderei optar por outro procedimento, sem qualquer ônus ao
profissional e clínica e que este termo de consentimento faz parte do contrato de prestação de serviços estéticos.
Dou o meu consentimento para ser fotografado ou filmado antes, durante e depois do procedimento, autorizando o
profissional a utilizar minha imagem pessoal de forma gratuita.
Telêmaco Borba, __/__2023

Assinatura do paciente ou responsável legal por escrito.