TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E INFORMADO DO PACIENTE

Área tratada: _________________________________________________________________________.

Eu, ______________________________, inscrito no CPF sob o nº __________________, declaro, para os

devidos fins, que estou de acordo em me submeter ao tratamento denominado INTRADERMOTERAPIA
CORPORAL, e todos os procedimentos que o incluem, a ser realizado em __/__/____ pela profissional Monique
Camargos e os demais profissionais de sua equipe, que estão vinculados à minha assistência.

Declaro que o procedimento foi devidamente explicado, quando tive a oportunidade de fazer perguntas,
tendo, no mesmo momento, recebido instruções, por escrito, a serem seguidas durante o tratamento.

1. Do tratamento e seu objetivo:

1.1. Trata-se da técnica indicada para tratamento de gordura localizada, celulite e flacidez, estrias, alopecia, pela
injeção de medicamentos na derme ou tecido subcutâneo, por intermédio de uma fina agulha diretamente na área
tratada ou com dispositivo sob pressão.
1.2. Os medicamentos utilizados no tratamento são substâncias lipolíticas, responsáveis por quebrar os nódulos
gordurosos e celulíticos diretamente na região subcutânea. Vitaminas, minerais, enzimas e outras substâncias
também podem ser utilizadas, variando as combinações de acordo com o objetivo do tratamento.
1.3. A infiltração do medicamento diretamente na área tratada proporciona maior concentração das substâncias
ativas, potencializando a absorção pelos tecidos e, com isso, resultados mais rápidos.
1.4. Normalmente são realizadas de 5 a 10 sessões, podendo ser semanais, variando de acordo com o objetivo
almejado e a resposta fisiológica do paciente.

2. Dos riscos e complicações inerentes ao procedimento:

2.1. Estou ciente de que, como ocorre em qualquer procedimento, sempre haverá riscos e a possibilidade de
complicações, apesar de todos os cuidados dispensados pelo profissional, tais como:
 Dor: Poderá ocorrer dor no momento do procedimento e logo após o mesmo, variando de intensidade de
paciente para paciente;
 Inchaço: Poderá haver inchaço na área tratada que, normalmente, regride após algumas horas;
 Hematomas: Poderão surgir hematomas no local da aplicação ou ao seu redor, decorrente do trauma causado
pela agulha;
 Alterações na sensibilidade: O paciente poderá sentir alterações de sensibilidade nas áreas tratadas ou ao
redor, por um período indeterminado de tempo e que é variável;
 Vermelhidão, coceira e calor local: A região tratada poderá ficar temporariamente avermelhada e quente,
acompanhada ou não de uma leve coceira.
2.2. Os riscos e complicações acima listados são normais e tem rápida recuperação. Caso persistam por tempo
prolongado ou em casos de dor acentuada, o profissional responsável deverá ser consultado.

3. Das contraindicações:
Estou ciente de que o procedimento não é indicado em caso de:
 Pacientes grávidas e lactantes;
 Pacientes com doenças de pele no local da aplicação;
 Pacientes com doenças cardíacas;
 Pacientes com doenças crônicas;
 Pacientes com alergia da substância utilizada.
 Paciente com preenchimento definitivo no local da aplicação
 Pacientes diabéticos insulina dependente

4. Dos cuidados ANTES do procedimento:

 A pele da região tratada deve estar completamente limpa e livre de qualquer tipo de óleo ou creme hidratante;
 Não realizar saunas, a fim de evitar a vasodilatação causada pelo vapor;
 Suspender o uso de medicamentos com ação anticoagulante (ácido acetilsalicílico), como Aspirina;
 Evitar exposição solar exagerada nas semanas que antecedem a aplicação, de modo que a pele fique menos
sensibilizada;
 Informar ao profissional sobre qualquer medicamento em uso, sendo contínuo ou eventual.

5. Dos cuidados APÓS o procedimento:

 Usar roupas leves e suaves, que evitem a compressão da região e o atrito no local tratado;
 Evitar a exposição solar, principalmente em caso de surgimento de hematomas;
 Não realizar outros tratamentos na região tratada sem o conhecimento do profissional responsável;
 Evitar cremes e maquiagens na região por determinado período, conforme orientação do profissional.

6. Do compromisso com o tratamento:

6.1. Comprometo-me a seguir à risca todas as orientações prestadas pelo profissional, adotando todos os cuidados
anteriores e posteriores ao tratamento, tendo sido cientificado que qualquer omissão ou desídia quanto aos
cuidados poderão me trazer prejuízos, comprometendo o resultado e podendo inclusive causar sequelas e
acarretar danos à minha saúde.
6.2. Estou ciente que o sucesso do tratamento não poderá ser alcançado exclusivamente com a atuação do
profissional. Para tanto, devo fazer minha parte, seguindo todas as recomendações passadas pelo mesmo.
6.3. Estou ciente de que devo comparecer às sessões previamente agendadas, sendo de minha inteira
responsabilidade o não comparecimento nas mesmas e suas consequências.

7. Da inexistência de promessa de resultado:

7.1. Estou ciente de que o grau de resultado não pode ser previsto ou garantido pelo profissional, pois isso
depende da reação fisiológica de cada paciente, podendo, inclusive, haver a necessidade de novo tratamento.
7.2. O profissional se compromete em empregar todos os meios disponíveis e a melhor técnica, em busca do
melhor resultado possível.
7.3. Estou ciente que podem haver alterações subsequentes no corpo devido ao processo natural de
envelhecimento, gestação, perda ou ganho de peso, força da gravidade e a demais fatores normais de
cotidiano, que podem alterar o resultado obtido com o tratamento e que não há como prever o tempo de
duração dos resultados.

8. Do compartilhamento de dados:
8.1. Declaro ter recebido explicações suficientes acerca da necessidade e importância do compartilhamento dos
meus dados sensíveis, a fim de possibilitar um melhor tratamento clínico, procedimental e cirúrgico do meu
caso.
8.2. Assim sendo, autorizo, na forma do art. 11 da Lei nº 13.709/2018 (LGPD – Lei Geral de Proteção de Dados),
que o médico compartilhe os meus dados com quem julgar necessário, a fim de possibilitar o meu tratamento.

9. Da Autorização de uso da imagem:

Estou de acordo que sejam tiradas fotos das regiões a serem tratadas, antes e depois do tratamento, podendo ser
publicada em trabalhos científicos, congressos, revistas, jornais, livros e em outros meios numa visão geral, desde
que resguardado o sigilo de minha identidade.

10. Das Considerações Finais:

10.1. Declaro ter sido informado e esclarecido, tendo compreendido todas as informações que lhe foram
pessoalmente prestadas pela profissional, de forma oral e por escrito, confirmando que lhe foi dada a oportunidade
para fazer questionamentos e esclarecer dúvidas.
10.2. Declaro que estou ciente do propósito do tratamento, que seus benefícios são limitados e dependentes de
fatores já mencionados, e que sempre haverá riscos de complicações, como em qualquer tratamento estético.
10.3. O procedimento não é indicado em caso de impossibilidade técnica de se alcançar o resultado
almejado ou de expectativa irreal do paciente.
10.4. Fui esclarecido que o resultado do tratamento ficará comprometido se houver variação no peso
superior a 3 (três) quilos.
10.5. Sendo assim, aceita os riscos e possíveis complicações inerentes a este tratamento, desejando, por sua livre
e esclarecida vontade submeter-se ao mesmo.
10.6. Declaro, em prontuário, que são verdadeiras informações prestadas no termo de anamnese sobre uso de
drogas (orais ou por outras vias), alergias, tabagismo, uso de drogas e álcool e outras informações que sejam
importantes. Se fumante, fui esclarecido sobre as complicações e dificuldades decorrentes deste fato.
10.7. Declaro, por fim, ter lido e compreendido todos os itens contidos no presente documento, bem como ter com
eles integralmente concordado, e expresso o meu consentimento livre e esclarecido para realização do
tratamento proposto.

___________________________, _____ de _________________________ de _______.

____________________________________________________________
Assinatura do paciente ou responsável