ANEXO 1: TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO E ESCLARECIDO

INTRADERMOTERAPIA CORPORAL SUBCUTÂNEA

O presente Termo de Consentimento Informado e Esclarecido, sob a supervisão da(o) profissional infra-
assinado(a), tem o objetivo de cumprir o dever ético e legal de informar ao paciente de
nome _________________________________ ou seu responsável quanto aos principais aspectos
relacionados ao procedimento supracitado.

O espaço a seguir deve ser preenchido pelo(a) paciente ou seu responsável, acompanhado do

profissional que irá realizar o procedimento, incumbido de informar as características gerais deste.

Eu, __________________________________________________, documento de identificação

n.º_____________________ (CPF), após minuciosa avaliação com o(a) profissional e posterior
realização da anamnese, fui devidamente cientificado(a) acerca dos tópicos abaixo.

1. Informações Gerais do Procedimento:

A intradermoterapia corporal consiste na infiltração de medicamentos na derme ou no tecido subcutâneo
(camada profunda da pele), por intermédio de uma agulha muito fina e delicada, indicado para flacidez,
celulite e gordura localizada.
Cumpre esclarecer que a combinação de medicamentos varia de acordo com o objetivo e
individualidade de cada paciente, sendo que será realizada uma avaliação criteriosa previamente.
A periodicidade das aplicações varia entre semanalmente e mensalmente, podendo ser realizada até 10
(dez) sessões, sendo previamente combinado e detalhado no plano de tratamento da(o) paciente.

2. Declarações do Paciente:
DECLARO ter sido suficientemente esclarecido(a) pela profissional a respeito da modalidade de
tratamento que será aplicada, de maneira que decido, livremente, me submeter ao procedimento
indicado.
DECLARO ainda, livre de qualquer coação e constrangimento, para não restar dúvida quanto ao
procedimento proposto e a minha autorização em questão, que sou conhecedor dos meus princípios,
indicações, riscos, complicações e resultados, bem como a profissional forneceu-me as informações
referentes a cada um desses itens.

3. Princípios e Indicações:
Estou ciente que os resultados estéticos esperados apresentam uma resposta individual, portanto,
poderão não se concretizar em razão da resposta biológica do meu organismo, variação das minhas
condições genéticas, minha anatomia facial e de minha colaboração, assim como da própria limitação da
ciência, sendo certo que a profissional se compromete a utilizar as técnicas e os materiais adequados à
execução do plano de tratamento proposto e aprovado.
Estou ciente de que, para realizar o procedimento acima especificado, será necessário realizar
procedimento anestésico ou outro de caráter pré-procedimental.  
Declaro, ainda, estar ciente que eventuais ausências às consultas e o não atendimento das orientações
profissionais prejudicarão o resultado pretendido.
É de meu conhecimento que devo informar a profissional qualquer alteração em decorrência do
procedimento realizado, insatisfações ou dúvidas sobre o procedimento executado, mantendo meus
dados cadastrais sempre atualizados e informando eventuais mudanças de endereço, telefone.
Afirmo estar plenamente consciente de que o sucesso do procedimento não dependerá somente do
trabalho desempenhado pela profissional, mas também dos meus cuidados pessoais e, sobretudo, das
reações do meu organismo e igualmente à possibilidade da ocorrência de complicações ligadas ao
próprio ato do procedimento realizado.

4. Riscos e Complicações:
Declaro estar plenamente ciente de que o procedimento a ser realizado, como qualquer procedimento
minimamente invasivo, traz a possibilidade de ocorrência de riscos e complicações, quais são:
Gerais: 1. Sangramento; 2. Hematomas; 3. Edema; 4. Equimose; 5. Dor/desconforto; 3. Eritema.
Específicos: 1. Reações alérgicas aos medicamentos; 2. Infecções; 3. Erupção; 4. Indução de psoríase;
5. Urticária; 6. Necroses cutâneas; 7. Lúpus eritematoso sistêmico; 8. Paniculite; 9. Acromia; 10.
Atrofia.

5. Contraindicações:
Estou devidamente cientificado(a) das seguintes contraindicações do procedimento: 1. Gravidas e
lactantes; 2. Pessoas com infecções ou cistos no local; 3. Presença de nódulos tireoidianos como o bócio
coloide por exemplo; 4. Pessoas que estão bem acima do peso e apresentam excesso de gordura não
devem ser submetidas ao processo; 5. Pacientes com diabetes mellitus, distúrbios hemorrágicos, ataque
súbito, câncer, doença cardíaca, doença renal, doença sistêmica crônica grave.

6. Cuidados pré e pós-procedimentais:

PRÉ- PROCEDIMENTAL:
a) Chegar no horário agendado para preparo;
b) Ir com roupas confortáveis.

PÓS-PROCEDIMENTAL:
a) Não expor a área tratada ao sol e a temperaturas elevadas como sauna;
b) Estar com a pele limpa e livre de cremes;
c) Evitar ingestão de bebidas alcoólicas no mínimo 24 horas após o procedimento;
d) Não praticar exercícios físicos nas primeiras 24 horas após a sessão;
e) Complementar com drenagem linfática para que não fique nenhum nódulo ou fibrose, após 48 horas
da aplicação;
f) Não tomar anti-inflamatórios;
g) Suspender o uso de anticoagulantes;
h) Não utilizar gelo na região;
i) É recomendado usar uma faixa ou cinta compressiva, para que não fique inchado ou que esse
inchado seja o menos incomodativo e desconfortável;
j) Aumentar a ingestão de água (35x peso = ml recomendado por dia);
k) Após o procedimento manter uma dieta balanceada e praticar exercícios físicos para intensificar os
resultados.

Observações: caso de dor intensa, calafrios ou vômitos, entre em contato com o(a) profissional.

7. Dúvidas e Esclarecimentos:
Por fim, declaro a minha plena satisfação quanto ao atendimento às minhas dúvidas e questões, o que
me foi feito em linguagem clara, acessível e precisa pela profissional, que foi dada a opção de desistir a
qualquer momento antes do procedimento, e que todos os espaços em branco foram preenchidos antes
da minha assinatura.

8. Conclusão:
Portanto, aceito e autorizo a execução do procedimento, comprometendo-me a seguir rigorosamente as
orientações do(a) profissional, comunicando imediatamente qualquer alteração em decorrência dos
procedimentos realizados e comparecer pontualmente às consultas marcadas.

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ASSINATURA DO PACIENTE-CONTRATANTE OU RESPONSÁVEL

______________________________________________________________________
PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PELO PROCEDIMENTO