TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

PREENCHIMENTO BIOMATERIAL - ÁCIDO HIALURÔNICO

Eu ______________________________________, portador do Documento de Identidade Tipo RG.

N°___________________________ CPF. N°_____________________, declaro ter sido informado (a), e bem
orientado (a) pelo Dr. (a) ______________________________ sobre o procedimento de preenchimento
orofacial com ÁCIDO HIALURÔNICO, suas indicações e contra-indicações. O procedimento está indicado para
correções de assimetria facial, bem como perda de tecido e/ou flacidez. Os Biomateriais de preenchimento a
base de ÁCIDO HIALURÔNICO apresentam durabilidade média de 6 meses á 1 ano, dependendo das
características do produto, bem como de cada paciente.

Os efeitos indesejáveis são raros e temporários e dependem, dentre outros fatores, das características de cada
paciente e da região aplicada, podendo ocasionar:

● Equimoses ou hematomas (manchas no local da aplicação – transitório 5 á 7 dias) e sangramento e/ou dor
durante a injeção do material de preenchimento;

● Inflamação, que vai diminuindo entre 48 a 72 horas, sendo mínima a partir da primeira semana;

● Reação alérgica na pele, hipersensibilidade, e/ou dor no local aplicado por horas ou dias a depender da região
aplicada;

● O implante de Biomaterial reabsorvível pode reabsorver de forma prematura;

● Formação de nódulos e/ou fibrocimento na região de aplicação;

● Possível Assimetria;

● Em caso de preenchimento de papilas possível isquemia e hematoma;

 Necrose tecidual, abcessos e granulomas _ São eventos raros mas estão descritos na literatura
 EDEMA TARDIO INTERMITENTE PERSISTENTE (ETIP)- Em caso de baixa imunidade pode ocorrer
inchaço nas regiões onde foi aplicado o ácido hialurônico dias ou meses após o procedimento.
 Infecção

Fui também claramente informado (a) a respeito das seguintes contra-indicações e da previsibilidade dos
tratamentos:

● O tratamento não está indicado em caso de gravidez e/ou amamentação;

● Em casos de alergias pregressas não está indicado o procedimento;

Estou ciente de que o grau efetivo de melhora não pode ser previsto ou garantido pelo profissional, pois isso
depende da reação fisiológica de cada paciente, podendo, inclusive, haver necessidade de uma nova aplicação.

Declaro minha concordância em submeter à aplicação Biomaterial Preenchedor de ÁCIDO HIALURÔNICO,

assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis e autorizo o Dr. (a) a aplicá-la.
Declaro ter recebido todas as orientações necessárias sobre os cuidados que devo ter após a aplicação do
Biomaterial Preenchedor. Autorizo ainda a divulgação da minha imagem tais como: fotos, vídeo, entre outros, em
meios de Divulgação: artigos científicos, mídia impressa ( livros, catálogos, revistas, jornal, entre outros ),
televisiva U propagandas de rádio/podcasts), escrita e falada, internet, redes sociais, multimídia, “home vídeo”,
DVD, entre outros, e no meio de comunicação interna, como jornal e periódicos em geral, na forma de impresso,
voz e imagem, não recebendo portanto nenhum tipo de renumeração, sendo de livre e espontânea vontade.

_____________________, _____de _______________________de _________

Nome: Assinatura: