TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO PARA PROCEDIMENTO

ESTÉTICO – ELLEVA

Eu__________________________________________________________________________________

CPF:_______________________________________ RG: __________________________________ declaro que:

1.) Fui informado pelo profissional abaixo identificado de que os procedimentos que serão realizados, são de
responsabilidade, das informações declaradas por mim, exames clínicos, e de meu estado de saúde.

2.) Recebi todas as informações necessárias quanto aos riscos, benefícios, alternativas de tratamento, bem como
fui informado sobre os riscos.

3.) Compreendo que durante Procedimento(s): ELLEVA

para tentar, ou melhorar a(s) supracitada(s) condição(ões) poderá(ão) apresentar-se outra(s) situação(ões) ainda
não diagnosticadas pelo(s) exame(s) clínico, assim como também poderá(ão) ocorrer situações imprevisível(eis)
ou fortuitas;

4.) Estou ciente que em procedimentos mesmo que minimamente invasivos, como citado, podem ocorrer
complicações gerais como:

Procedimentos cutâneos injetáveis frequentemente causam algum tipo de desconforto, eritema, edema ou
hematoma, que são em geral transitórios e se resolvem espontaneamente. Por outro lado, os efeitos
potencialmente mais sérios são pouco
comuns. Trata-se das complicações causadas pelo uso de diferentes produtos injetados na face, causando
pápulas, nódulos não inflamatórios e granulomas, infecções e fenômenos vasculares, como necrose cutânea e ate
cegueira. A baixa viscosidade do ácido poli-l-lático permite a aspiração para garantia de que a agulha não está
dentro de um vaso, assim como também previne a compressão vascular, evitando os riscos vasculares citados.
Muito embora tenha sido usado durante décadas de maneira geralmente segura, o ácido poli-l-láctico pode causar
efeitos adversos, como os descritos.
OS PRINCIPAIS EFEITOS ADVERSOS SÃO EVITADOS FAZENDO A MASSAGEM DURANTE 10 DIAS, 3
VEZES AO DIA POR 10 MINUTOS, CONFORME ORIENTAÇÃO.

Os efeitos são percebidos após a segunda ou terceira sessão de aplicação de Ácido Polilático. A
quantidade de sessões necessárias varia com cada indivíduo e tratamento a ser realizado. Para alguns
tratamentos apenas uma sessão basta, mas a maioria dos casos precisa de 2 a 3 sessões. O intervalo entre
as sessões é de 4 a 6 semanas.
Os resultados antes e depois da aplicação de Ácido Polilático são impressionantes, trazendo alto grau de
satisfação.

5.) Autorizo o profissional abaixo identificado, bem como seus assistentes e/ ou outros profissionais por ele
selecionado a intervir no procedimento.

6.) Autorizo qualquer outro procedimento, exame, tratamento, em situações imprevistas que possam ocorrer e
necessitem de cuidados diferentes daqueles inicialmente propostos.
7.) Confirmo que recebi explicações, li, compreendo e concordo com tudo que me foi esclarecido e que me foi
concedido a oportunidade de anular, questionar, alterar qualquer espaço, parágrafo ou palavras com as quais não
concordasse.Tive a oportunidade de fazer perguntas que me foram respondidas satisfatoriamente, assim, tendo
conhecimento autorizo a realização do procedimento proposto.

Paciente Responsável (POR EXTENSO):

________________________________________________________________________________________

Profissional responsável:

___________________________________________________

Local e Data: Goiânia ____/____/____

TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM

Eu __________________________________________________________________,
(nacionalidade)______________________, _______________________ (estado civil), ____________________
(profissão), portador da Cédula de Identidade RG nº _________________, inscrito no CPF/MF. sob nº
_______________________, residente à ________________________________________________________, nº
_______, na cidade de ____________________, AUTORIZO o uso de minha imagem em todo e qualquer material
entre fotos, documentos e outros meios de comunicação, inclusive mídias eletrônicas e redes sociais. Para ser
utilizada em campanhas promocionais e institucionais da Tudo Belo Estética LTDA ME CNPJ: 16.884.335/0001-50
e do Instituto de Ensino e Saúde Estética, inscrita no CNPJ sob o nº 22.476.483/0001-38, com sede na Rua C155,
nº 784, Jardim América, Goiânia/GO, sejam essas destinadas à divulgação ao público em geral e/ou apenas para
uso interno desta instituição, desde que não haja desvirtuamento da sua finalidade. A presente autorização é
concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no
exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) out-door; (II) busdoor; folhetos
em geral (encartes, mala direta, catálogo, etc.); (III) folder de apresentação; (IV) anúncios em revistas e jornais em
geral; (V) home page; (VI) cartazes; (VII) back-light; (VIII) mídia eletrônica (painéis, vídeo-tapes, televisão, cinema,
programa para rádio, entre outros); (IX) redes sociais. Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que
autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou
a qualquer outro, e assino a presente autorização.

Goiânia, ____ de ________________, de 202__.

_______________________________________________________
Assinatura
PRESCRIÇÃO DOMICILIAR PARA ELLEVA

1- Respeitar o intervalo de 4 a 6 semanas entre as sessões.

2- Os efeitos são percebidos após a segunda ou terceira sessão de aplicação de Ácido Polilático. A quantidade de
sessões necessárias varia com cada indivíduo e tratamento a ser realizado. Para alguns tratamentos apenas uma
sessão basta, mas a maioria dos casos precisa de 2 a 3 sessões.
3-Evitar exercícios físicos ou esforço excessivo no período de 24hs após o procedimento.

4-Evitar a ingestão de bebidas alcoólicas no mínimo 24hs após o procedimento.

5-Caso apareça algum hematoma, usar o filtro solar obrigatoriamente para evitar o aparecimento de manchas.
Pode-se aplicar HIRUDOID.

6 – EVITAR TOTALMENTE O SOL.

7 - MASSAGEAR DURANTE 10 DIAS, 3 VEZES AO DIA POR 10 MINUTOS, CONFORME ORIENTAÇÃO. ESSA
INDICAÇÃO EVITA O APARECIMENTO DE GRÂNULOS OU NÓDULOS.

8 - É proibido o uso de qualquer produto de beleza sem o conhecimento e liberação do profissional, fica liberado
somente o uso de Filtro solar e Hidratante de boa qualidade com a devida autorização do profissional.

9 - Qualquer efeito adverso ou intercorrência, o profissional deverá ser avisado de imediato

10 – Não realizar nenhum outro procedimento estético sem a liberação do profissional.

Obs: Esse documento segue em duas vias assinadas pelo cliente e profissional responsável, assegurando
que todas as informações foram passadas ao mesmo.

Data: / /

Paciente por extenso

Profissional Responsável