FICHA DE ANAMNESE – PREENCHIMENTO FACIAL HA

DADOS DO(A) PACIENTE

Nome:_______________________________________________________________________ Data de nasc. ___/___/___;
Idade: ___________, RG: ____________________________; CPF _____________________________;
Profissão_______________________________________________; Estado civil____________________,
Endereço__________________________________________________, Bairro ___________________________,
Cidade _______________________________ Telefone (__)_______________________
E-mail_____________________________________________

ANAMNESE

HISTÓRICOS SIM NÃO QUAL/QUAIS?

Fez tratamento estético anterior?
Preenchimento facial anterior? Local?
Antecedentes alérgicos?
Pratica atividade física?
É fumante?
É gestante? Lactante?
Faz algum tratamento médico?
Alguma doença ativa?
Tratamento com antibiótico?
Usa algum medicamento que interfira
na transmissão neuromuscular?
Costuma tomar sol?
Usa protetor solar frequentemente?
Antecedentes oncológicos?
Cuidados diários e produtos em uso?
Queloide?
Herpes?
Hipertensão ou Hipotensão?
Marca-passo?
Diabetes?
Problemas cardíacos?
Lúpus ou doença auto-imune?
Hepatite?
Epilepsia?
Alergia?
Amamentando?

Problemas oculares SIM NÃO QUAL/QUAIS

Catarata?
Glaucoma?
Úlcera de córnea?
Lente de contato?
Cirurgias oculares?
Deslocamento de retina?

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 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
PREENCHIMENTO COM ACIDO HIALURÔNICO RETICULADO (BAIXA, MEDIA E ALTA RETICULAÇÃO)

O preenchimento é uma técnica que detém comprovação científica, realizada exclusivamente por profissionais habilitados, e
consiste na aplicação intradérmica de substância de material compatível no tecido subcutâneo Ácido Hialurônico, podendo ser de
baixa, média ou alta reticulação, sendo o mesmo avaliado e escolhido pelo profissional na técnica adequada que ira realizar. O
mesmo é indicado para remodelar formas e contornos do rosto e dos lábios, oferecer volume para regiões alteradas com o
processo de envelhecimento ou preencher sulcos e rugas estáticas, além de estimular a produção de colágeno. Os resultados
serão vistos no dia da aplicação. A duração total dos efeitos do preenchimento é em média de 9 a 18 meses, conforme cuidados e
o sistema fisiológico de cada cliente.

 CONTRAINDICAÇÕES

Mesmo com objetivos estéticos, o preenchimento é um procedimento invasivo e como tal, tem indicações e contraindicações que
me foram apresentadas e verificadas pelo profissional, em consulta prévia, na qual declaro não ter omitido nenhuma informação
sobre meu estado de saúde, como:
 Doenças Prévias,
 Cicatrização Hipertrófica,
 Gravidez,
 Amamentação,
 Idade,
 Cirurgias Anteriores,
 Uso De Medicações,
 Implantes Ou Próteses,
 Realização De Outros Tratamentos,
 Alergias.

 REAÇÕES ADVERSAS:

 Dor No Local De Aplicação,

 Hematoma,
 Inchaço,
 Vermelhidão
 Edema.
OBS.: Após aplicação ou enquanto houver hematomas, a exposição da região ao sol poderá manchar a pele, como ocorre com
qualquer hematoma quando exposto ao sol. Portanto é necessário aplicar filtro solar FPS 30 de 3 em 3 horas, enquanto houver
hematomas. A exposição da área ao calor ou a pressão pontual podem interferir nas características e distribuição do produto
recém aplicado e, consequentemente, no seu efeito. Compreendo que essas ocorrências são de sua responsabilidade. Caso
esteja em tratamento com drogas como Cimetidina ou Betabloqueadores e inflamação nos locais de aplicação não devem ser
submetidos à aplicação de preenchimento.

 CUIDADOS PÓS APLICAÇÃO:

 Ingerir água com frequência para maior durabilidade do procedimento,

 Hidratar os Lábios com hidratantes específicos, região dos olhos, nasogeniana e demais locais com hidratantes
específicos (o profissional irá prescrever),
 Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada logo após a aplicação.
 Durante 72 horas evitar sexo oral e beijos nos lábios (caso de preenchimento labial)

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  Em demais regiões do rosto com aplicação de HA evitar deitar-se do lado aplicado durante 72 horas
 Durante 72 horas não aplicar protetor, cremes, bases, ácidos ou realizar procedimentos no local, assim evita
contaminações,
 Pode-se notar o aparecimento de um pequeno halo de vermelhidão ou inchaço ao redor dos pontos de aplicação logo
após a realização do procedimento, que é uma reação do organismo decorrente do trauma de qualquer injeção, que
regride nas primeiras horas, sem necessidade de tratamento específico.
 Em caso de inchaço fazer compressas de gelo, em caso de hematomas e vermelhidão fazer compressas de água morna,
 Ao persistirem os sintomas, entrar em contato com o profissional.

 PLANO DE TRATAMENTO PROPOSTO E RESPONSABILIDADES

A elaboração do plano de tratamento depende e varia com os objetivos e características individuais de cada paciente. Faz parte
do plano de tratamento como um todo, que o paciente compareça às sessões, siga as orientações de cuidados e as precauções
acima descritas. Sendo assim, compreende-se que cada tratamento é único, os resultados variam de paciente para paciente e não
podem ser dadas promessas de resultados, principalmente porque eles dependerão também do paciente.

Objetivo do tratamento, Preencher ( ) Labios ( ) obcular dos olhos ( ) nasogeniano ( ) outros ___________________
Descrição do plano de tratamento: _____ ml
Tempo estimado do tratamento: ( ) 1 sessão ( ) 2 sessões

Li detalhadamente e declaro o consentimento e o entendi totalmente. O profissional responsável me explicou os benefícios que
terei com os tratamentos e suas possíveis complicações. Também recebi as recomendações pós-procedimento e seguirei os
conselhos que me foram dados. Bem como, confirmo não haver omitido ou alterado dados ao expor meus antecedentes clínicos,
autorizando o profissional nomeado a realizar em mim o procedimento previamente explicado. Expresso ainda minha
concordância, sanidade e espontânea vontade em submeter-me ao referido procedimento, assumindo a responsabilidade e os
riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes, aceito os custos e responsabilidades que envolvem e que me foram
previamente apresentados. Registros, Uso de Imagens e Consentimento Geral Autorizo o registro das minhas fotos de antes e
depois dos procedimentos, pois compreendo que isto representa uma fonte de esclarecimento dos resultados alcançados, tanto
para o profissional quanto para mim. As fotos poderão ser enviadas ao cliente via e-mail ao término do tratamento, ficando
também arquivadas em seu prontuário. De forma a preservar minha identidade, autorizo expor meus resultados de forma pontual
e profissional. Me comprometo a não submeter em tratamentos durante o processo de tratamento com um outro profissional, pois
podendo ocorrer interferência e comprometimento do procedimento q foi realizado, descumprindo a isso o profissional não
respondera por intercorrências e demais.
Voluntariamente irei me submeter, tendo lido, compreendido e consentido as informações contidas neste documento antes da sua
assinatura e assim, não restando dúvidas, eu autorizo a realização dos procedimentos propostos neste termo

Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______

___________________________________ ___________________________________
Assinatura do Paciente / RG Assinatura do Profissional/Avaliado

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LABIOS:_________________________________________________________________________________________________
OB. OLHOS :_____________________________________________________________________________________________
NASOGENIANO:__________________________________________________________________________________________
OUTOS LOCAIS:__________________________________________________________________________________________

ORIENTAÇÃO AO CLIENTE PÓS APLICAÇÃO - PREENCHIMENTO VIA PROFISSIONAL

REALIZADO RETORNO REGIÃO:__________________________________

DATA: ______/______/______ DATA: ______/______/______ HORA:____________________________________

Orientações após aplicação:

1. Ingerir água com frequência para maior durabilidade do procedimento,
2. Hidratar os Lábios com hidratantes específicos, região dos olhos, nasogeniana e demais locais com hidratantes
específicos (o profissional irá prescrever),
3. Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada logo após a aplicação.
4. Durante 72 horas evitar sexo oral e beijos nos lábios (caso de preenchimento labial)
5. Em demais regiões do rosto com aplicação de HA evitar deitar-se do lado aplicado durante 72 horas
6. Durante 72 horas não aplicar protetor, cremes, bases, ácidos ou realizar procedimentos no local, assim evita
contaminações,
7. Pode-se notar o aparecimento de um pequeno halo de vermelhidão ou inchaço ao redor dos pontos de aplicação logo
após a realização do procedimento, que é uma reação do organismo decorrente do trauma de qualquer injeção, que
regride nas primeiras horas, sem necessidade de tratamento específico.
8. Em caso de inchaço fazer compressas de gelo, em caso de hematomas e vermelhidão fazer compressas de água morna,
9. Ao persistirem os sintomas, entrar em contato com o profissional

Estou ciente,

_________________________________
Assinatura cliente

ORIENTAÇÃO AO CLIENTE PÓS APLICAÇÃO - PREENCHIMENTO VIA

CLIENTE

REALIZADO RETORNO REGIÃO:__________________________________

DATA: ______/______/______ DATA: ______/______/______ HORA:____________________________________

Orientações após aplicação:

1. Ingerir água com frequência para maior durabilidade do procedimento,
2. Hidratar os Lábios com hidratantes específicos, região dos olhos, nasogeniana e demais locais com hidratantes
específicos (o profissional irá prescrever),
3. Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada logo após a aplicação.
4. Durante 72 horas evitar sexo oral e beijos nos lábios (caso de preenchimento labial)
5. Em demais regiões do rosto com aplicação de HA evitar deitar-se do lado aplicado durante 72 horas
6. Durante 72 horas não aplicar protetor, cremes, bases, ácidos ou realizar procedimentos no local, assim evita
contaminações,
7. Pode-se notar o aparecimento de um pequeno halo de vermelhidão ou inchaço ao redor dos pontos de aplicação logo
após a realização do procedimento, que é uma reação do organismo decorrente do trauma de qualquer injeção, que regride nas
primeiras horas, sem necessidade de tratamento específico.
8. Em caso de inchaço fazer compressas de gelo, em caso de hematomas e vermelhidão fazer compressas de água morna,
9. Ao persistirem os sintomas, entrar em contato com o profissional
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 Estou ciente,

_________________________________
Assinatura cliente