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FICHA DE ANAMNESE – TOXINA BOTULÍNICA

DADOS DO(A) PACIENTE

Nome:_______________________________________________________________________ Data de nasc. ___/___/___;
Idade: ___________, RG: ____________________________; CPF _____________________________;
Profissão_______________________________________________; Estado civil____________________,
Endereço__________________________________________________, Bairro ___________________________,
Cidade _______________________________ Telefone (__)_______________________
E-mail_____________________________________________
Histórico
HISTORICOS SIM NÃO QUAL/QUAIS?
Fez tratamento estético anterior?

Preenchimento facial anterior?

Antecedentes alérgicos?

Pratica atividade física?

É fumante?

É gestante? Lactante?

Faz algum tratamento médico?

Alguma doença ativa?

Tratamento com antibiótico?

Usa algum medicamento que interfira

na transmissão neuromuscular?
Costuma tomar sol?

Usa protetor solar frequentemente?

Antecedentes oncológicos?

Cuidados diários e produtos em uso?

Queloide?

Herpes?

Hipertensão ou Hipotensão?

Marca-passo?

Diabetes?

Problemas cardíacos?

Lúpus ou doença auto-imune?

Hepatite?

Epilepsia?

Alergia?

Amamentando?
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Problemas oculares SIM NÃO QUAL/QUAIS

Catarata?

Glaucoma?

Úlcera de córnea?

Lente de contato?

Cirurgias oculares?

Deslocamento de retina?

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

TOXINA BOTULÍNICA TIPO A
Declaro que fui orientado(a) das indicações, contraindicações e dos cuidados que devo ter antes e após o tratamento com a toxina botulínica.
Estando ciente que não poderei participar do procedimento caso possua uma das contraindicações informadas. Estou ciente que o tratamento com
a toxina botulínica tipo A pode deixar hematomas no local da aplicação, que serão eliminados em até 21 dias, e que as rugas mais profundas
apenas amenizam, não saem. Atesto que não recebi toxina botulínica nos últimos 3 meses e estou ciente de que não poderei receber toxina
novamente nos próximos 3 meses a contar desta aplicação. Atesto também que não recebi vacina antitetânica nos últimos 6 (seis) meses e que
não tenho alergia a lactose e albumina, tampouco à Toxina Botulínica. Os resultados da toxina botulínica podem ser vistos a partir do 3° dia, sendo
que o resultado final pode ser observado até o 21° dia. O tempo da ação da toxina botulínica pode levar de 3 a 5 meses, porém esse tempo pode
variar de paciente para paciente, podendo ter a diminuição da sua ação em pacientes que realizam atividades físicas, são expostas aos raios
solares, fazem uso de sauna e qualquer outra atividade que aumente a temperatura corpórea.

 CONTRAINDICAÇÕES:
 Pacientes com histórico de alergia ou hipersensibilidade a algum componente da fórmula (Albumina/ Ovo e a própria
Toxina) ou ao anestésico local;
 Paciente com intolerância a agulhas;
 Mulheres grávidas ou amamentando;
 Pacientes que estão em tratamento com antibiótico do tipo aminoglicosídeos ou quaisquer outras drogas que interfiram
com a transmissão neuromuscular;
 Pacientes com enfermidades neuromusculares;
 Pacientes com reações inflamatórias ou infecções nas regiões a serem tratadas;
 Pacientes com rugas puramente devidas à ação contínua do Sol.
 POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES (GERALMENTE TRANSITÓRIOS E TOTALMENTE REVERSÍVEIS):
 Dor no local de aplicação;
 Edema;
 Hematomas (manchas roxas) nas áreas submetidas à aplicação;
 Inflamação;
 Cefaleia (dor de cabeça) – ocorre em aproximadamente 10% dos pacientes e é tratada com analgésico geral;
 Ptose Palpebral – É a complicação mais grave e trata-se da queda da pálpebra. Geralmente a ptose se resolve em 2 a 6
semanas.
 Linhas glabelares – Comuns: cefaleia, ptose palpebral, náusea, eritema, tensão na pele, fraqueza muscular, dor facial,
equimose, edema, dor e irritação no local da injeção.
 Linhas frontais – Muito comuns: cefaleia, edema palpebral, dor facial, ardor e prurido no local da injeção.
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 Rugas periorbitais – Muito comum: ardor no local da injeção.

 Ausência de resultados.
 RISCOS:
 Assimetria temporária devido ao acometimento de músculos indesejados.
 Sensação de formigamento passageiro no local.
 Hematomas
 Dores de cabeça, “estranhamento” nos movimentos faciais (temporariamente)

 IMPORTANTE SABER:
 Ação da toxina Botulínica não é permanente, ela é absorvida e perde o seu efeito depois de algum tempo;
 Após a aplicação, leva até 72 horas para o bloqueio total dos receptores e a duração total também pode ser impactada
pela dosagem utilizada e área tratada, sendo em média de 3 a 6 meses. Os efeitos definitivos da toxina são observáveis
em alguns pacientes em até 21 dias após a aplicação.
 Quando usada em doses terapêuticas (no seu tratamento), o efeito permanece somente na área tratada e perde seu
efeito progressivamente retornando em todos os casos;
 É possível ocorrer ausência de feito (a Literatura Médica determina que 2-3% dos pacientes podem não ter resposta
favorável ao isso da Toxina Botulínico devido á presença de anticorpos no organismo que impedem a ação da
substância). Rotineiramente não é realizado teste para detectar tais anticorpos. Se você já fez uso da substância e não
apresentou resultado satisfatório pode ser que você possua anticorpos: sendo assim é obrigatório informar ao profissional
responsável sobre tal evento.

Declaro também estar ciente das recomendações abaixo referente aos cuidados pós-tratamento:
 Não realizar atividade física no dia da aplicação;
 Não deitar/inclinar a cabeça por pelo menos 4h;
 Não fazer tratamentos que utilize calor no local da aplicação como radiofrequência, lasers e tratamentos com peeling
muito abrasivos (fora da região de aplicação pode);
 Não ficar falando e fazendo muitas expressões;
 Evitar abaixar a cabeça nesse dia;
 A área tratada não deve ser manipulada ou massageada nas primeiras horas após a injeção para evitar a difusão do
produto para outros músculos, além daqueles selecionados como alvo do tratamento;
 No caso de pequeno inchaço ou hematoma, fazer uma compressa fria / gelada no local;
 Para manutenção do resultado, consulte sobre o tempo necessário para novas aplicações;
 Evitar exposição ao sol, no período de 24 horas;

Li detalhadamente e declaro o consentimento e o entendi totalmente. O profissional responsável me explicou os benefícios que
terei com os tratamentos e suas possíveis complicações. Também recebi as recomendações pós-procedimento e seguirei os
conselhos que me foram dados. Bem como, confirmo não haver omitido ou alterado dados ao expor meus antecedentes clínicos,
autorizando o profissional nomeado a realizar em mim o procedimento previamente explicado. Expresso ainda minha
concordância, sanidade e espontânea vontade em submeter-me ao referido procedimento, assumindo a responsabilidade e os

riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes, aceito os custos e responsabilidades que envolvem e que me foram
previamente apresentados. Registros, Uso de Imagens e Consentimento Geral Autorizo o registro das minhas fotos de antes e
depois dos procedimentos, pois compreendo que isto representa uma fonte de esclarecimento dos resultados alcançados, tanto
para o profissional quanto para mim. As fotos poderão ser enviadas ao cliente via e-mail ao término do tratamento, ficando
também arquivadas em seu prontuário. De forma a preservar minha identidade, autorizo expor meus resultados de forma pontual
e profissional.
Voluntariamente irei me submeter, tendo lido, compreendido e consentido as informações contidas neste documento antes da sua
assinatura e assim, não restando dúvidas, eu autorizo a realização dos procedimentos propostos neste termo
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Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______

___________________________________ ___________________________________
Assinatura do Paciente / RG Assinatura do Profissional/Avaliado

PLANO DE APLICAÇÃO – TOXINA BOTULÍNICA

Nome:_________________________________________Data:___/____/_______ Retorno: ____________

Dados do produto
Marca:______________________________
Data de diluição:______/______/_______
Volume de diluição:__________________
Nº do lote:____________________________
Data de validade: ______/______/_______
Data de aplicação: ______/______/_____

___________________________________
Assinatura

PLANO DE APLICAÇÃO APLICAÇÃO RETORNO

M. Frontal

M. Prócero

M. Corrugador (esq.)

M. Corrugador (Dir.)

M. Orbicular do olho (esq.)

M. Orbicular do olho (dir.)

M. Levantador da asa do nariz/boca (dir.)

M. Levantador da asa do nariz/boca (esq.)

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M. Nasal

M. Levantador do lábio (esq.)

M. Levantador do lábio (dir.)

M. Orbicular da boca

M. Depressor do ângulo da boca (esq.)

M. Depressor do ângulo da boca (dir.)

M. Mentoniano

Outros

Total de unidades injetadas

Data de aplicação Data de retoque

____/_____/____ ____/_____/____

Relatório
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_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

ORIENTAÇÃO AO CLIENTE PÓS APLICAÇÃO - TOXINA BOTULÍNICA VIA PROFISSIONAL

REALIZADO: RETORNO:
DATA: ______/______/______ DATA: ______/______/______ HORA:____________________________________
Orientações após aplicação:
1. Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada logo após a aplicação;
2. Evite realizar exercícios físicos durante as primeiras 4 horas e viagem aérea 24 após a aplicação;
3. É recomendável manter-se em posição vertical e não se deitar durante as primeiras 4 horas após a aplicação (há risco de a toxina
migrar para a região da pálpebra e levar a ocorrência de Ptose);
4. Pode-se notar o aparecimento de um pequeno halo de vermelhidão ou inchaço ao redor dos pontos de aplicação logo após a realização
do procedimento com a toxina. Esta é uma reação do organismo decorrente do trauma de qualquer injeção, que regride
espontaneamente nas primeiras horas, sem necessidade de tratamento específico;
5. Sensação de dor de cabeça também pode ocorrer após a aplicação da toxina, porém tende a ser de intensidade leve. Esta sensação
pode estar relacionada com o trauma da injeção ou ao estado de ansiedade antes, durante e depois do procedimento. Estes sintomas
costumam regredir espontaneamente;
6. Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada específica. Não se expor ao sol na vigência do
hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva;
7. Retornar ao profissional responsável com 15 a 20 dias da aplicação (os efeitos definitivos da toxina são observáveis em alguns
pacientes em até 21 dias após a aplicação).
8. Após 20 dias não terá direto ao retorno.
 Eu declaro, que estou ciemte de todas as recomendações acima e me comprometo em segui-las para obter o resultado esperado. Essas
orientações seguem em 2 (duas) vias sendo uma para cliente e a outra para o profissional como forma de registro das informações
passadas.

_________________________________________ _____________________________________
Assinatura cliente Assinatura profissional

ORIENTAÇÃO AO CLIENTE PÓS APLICAÇÃO - TOXINA BOTULÍNICA VIA CLIENTE

REALIZADO: RETORNO:
DATA: ______/______/______ DATA: ______/______/______ HORA:____________________________________
Orientações após aplicação:
1. Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada logo após a aplicação;
2. Evite realizar exercícios físicos durante as primeiras 4 horas e viagem aérea 24 após a aplicação;
3. É recomendável manter-se em posição vertical e não se deitar durante as primeiras 4 horas após a aplicação (há risco de a toxina migrar
para a região da pálpebra e levar a ocorrência de Ptose);
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4. Pode-se notar o aparecimento de um pequeno halo de vermelhidão ou inchaço ao redor dos pontos de aplicação logo após a realização
do procedimento com a toxina. Esta é uma reação do organismo decorrente do trauma de qualquer injeção, que regride espontaneamente
nas primeiras horas, sem necessidade de tratamento específico;
5. Sensação de dor de cabeça também pode ocorrer após a aplicação da toxina, porém tende a ser de intensidade leve. Esta sensação
pode estar relacionada com o trauma da injeção ou ao estado de ansiedade antes, durante e depois do procedimento. Estes sintomas
costumam regredir espontaneamente;
6. Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada específica. Não se expor ao sol na vigência do
hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva;
7. Retornar ao profissional responsável com 15 a 20 dias da aplicação (os efeitos definitivos da toxina são observáveis em alguns
pacientes em até 21 dias após a aplicação).
8. Após 20 dias não terá direto ao retorno.
 Eu declaro, que estou ciemte de todas as recomendações acima e me comprometo em segui-las para obter o resultado esperado. Essas
orientações seguem em 2 (duas) vias sendo uma para cliente e a outra para o profissional como forma de registro das informações
passadas.

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Assinatura cliente Assinatura profissional