Termo de Consentimento para Preenchimento Corporal

Nome do(a) paciente: __________________________________________________________

Descrição e Indicações do Procedimento:

Trata-se de um procedimento pouco invasivo, um preenchedor natural que é obtido a
partir sangue do paciente, usado para corrigir irregularidade da superfície da pele,
servem para preencher regiões corporais, como glúteos, seios e a depressão trocantérica
localizada ao lado do glúteo. É uma substância autóloga do próprio paciente, não tem
toxicidade, nem é capaz de gerar reações alérgicas, se tratando de uma técnica
totalmente segura.

Contra-Indicações, Reações Adversas e Precauções:

Mesmo com objetivos estéticos, a aplicação do plasmagel se trata de um procedimento
invasivo e como tal, tem indicações e contraindicações que me foram apresentadas e
verificadas pelo profissional, em consulta avaliativa, na qual declaro não ter omitido
nenhuma informação sobre meu estado de saúde, doenças prévias, gravidez,
amamentação, cirurgias anteriores, uso de medicações, implantes ou próteses, realização
de outros tratamentos e alergias.
O tratamento é passível de reações adversas imediatas ou tardias, que são previstas e
devem desaparecer em até 20 dias, como vermelhidão, edema, sensibilidade no local,
nódulos aparentes, coceira e sangramento leve.
Comprometo-me em reportar ao profissional responsável qualquer reação não prevista
que ocorra na área tratada durante o tratamento.
Até 2 semanas após a aplicação ou enquanto houver hematomas, a exposição da região
ao sol poderá manchar a pele, como ocorre com qualquer hematoma quando exposto ao
sol.
Durante o mesmo período após a aplicação, a exposição da área ao calor ou a pressão
pontual podem interferir nas características e distribuição do medicamento recém-
aplicado e, consequentemente, no seu efeito. Compreendo que essas ocorrências são de
minha responsabilidade.
Este tratamento é contra-indicado se a avaliação investigar algum processo inflamatório
ou infeccioso na área a ser tratada.
Quanto às possíveis consequências do tratamento com Plasmagel, você deve saber que
eles são quase nulos. Uma vez que, como explicado acima, o que é injetado tem sua
origem no mesmo paciente, não há problemas de alergias ou reações adversas.

Plano de Tratamento Proposto e Responsabilidades:

A elaboração do plano de tratamento depende e varia com os objetivos e características
individuais de cada paciente. Faz parte do plano de tratamento como um todo, que o
paciente compareça às sessões, siga as orientações e as precauções acima descritas.
Sendo assim, compreendo que cada tratamento é único, os resultados variam de paciente
para paciente e não me podem ser dadas promessas de resultados, principalmente
porque eles dependerão também do paciente.
Neste tratamento a indicação mínima é de 3 sessões para que tenha um resultado
satisfatório.

-Objetivo do tratamento: __________________________________________________

Regiões tratadas:
Glúteos: [ ] Seios: [ ] Depressão Trocantérica: [ ]

Registros; uso de imagens e consentimento geral:

Autorizo o registro das minhas fotos de antes e depois dos procedimentos, pois
compreendo que isto representa uma fonte de esclarecimento dos resultados alcançados,
tanto para o profissional quanto para mim. As fotos poderão ser enviadas ao cliente via
whatsapp ao término do tratamento, ficando também arquivadas em seu prontuário. De
forma a preservar minha identidade, autorizo expor meus resultados de forma pontual e
profissional. Compreendo todos os riscos do tratamento e aceito os custos e
responsabilidades que envolvem e que me foram previamente apresentados. Tive a
oportunidade de esclarecer minhas dúvidas relativas ao procedimento que
voluntariamente irei me submeter, tendo lido, compreendido e consentido as
informações contidas neste documento antes da sua assinatura. Assim, não restando
dúvidas, eu autorizo a realização dos procedimentos propostos neste termo.

Ariquems, _____de _____________ de _______.

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Assinatura do(a) paciente Profissional responsável