TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

TOXINA BOTULÍNICA
DADOS DO PACIENTE:
Nome:
Data nascimento: / / CPF: RG:
Endereço:
Cidade/UF: Telefone: ( )

TRATAMENTO: A toxina botulínica é usada para amenizar rugas de expressão

ou dinâmicas (causadas pela ação muscular) na região frontal (testa), glabela
(entre as sobrancelhas) e periorbital (pés-de-galinha); também pode ser
utilizada em outras regiões da face para tratamento estético ou funcional.

EFEITO DO TRATAMENTO: O efeito começa a ser observado nas primeiras

48 horas e aumenta gradativamente nos 10 a 15 dias subsequentes à
aplicação, quando se estabiliza. O efeito do tratamento dura cerca de 3 a 6
meses, sendo então necessária uma nova aplicação para a manutenção dos
resultados. Este tempo pode variar de acordo com cada pessoa. O
procedimento pode ser repetido diversas vezes e, com a continuidade do
tratamento, a duração do efeito pode aumentar.

EFEITOS COLATERAIS: Não são conhecidas reações alérgicas à toxina

botulínica, porém podem ocorrer efeitos colaterais transitórios como dor de
cabeça após o procedimento ou a ptose palpebral (abaixamento da pálpebra
superior); Nos locais ou pontos de aplicação podem aparecer pequenas
marcas transitórias, formação de pequena equimose (mancha roxa),
enrijecimento da pele, hematomas, eritemas (vermelhidão) ou inflamações.
Esses eventos geralmente são transitórios e totalmente reversíveis.

CONTRA INDICAÇÃO: Todos pacientes que estão em tratamento com

antibiótico do tipo espectinomicina ou aminoglicosídeos, que possuem
enfermidades neuromusculares, grávidas, lactantes, com infecção ou sinais de
inflamação nos locais de aplicação, distúrbios da coagulação de qualquer tipo;
excessiva fraqueza ou atrofia no músculo-alvo: hipersensibilidade a qualquer
ingrediente da formulação; distúrbios generalizados da atividade muscular,
tratamento com anticoagulantes ou quando há algum motivo para evitar
injeções intramusculares não podem ser submetidos a aplicação da toxina
botulínica do tipo A e preenchedores faciais.

Tenho consciência de que o bom resultado final também depende de mim,

comprometendo-me a seguir, rigorosamente, todos os cuidados prescritos pelo
profissional nas orientações pós-procedimento, assim como o retorno para
consulta de avaliação clínica, se assim tiver sido marcada.
DECLARO QUE LI E ENTENDI as informações acima, e que antes de aceitar e
autorizar o tratamento de APLICAÇÃO DE BOTOX, tive a oportunidade
suficiente para discutir e questionar sobre o mesmo, esclarecendo minhas
dúvidas com o profissional. Com isso, autorizo o procedimento.

Brasília - DF, ______ de _______________ de 2021

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Assinatura do paciente (ou responsável)

CPF: ______________________________

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Assinatura do profissional

TERMO DE USO DE IMAGEM/DADOS CLÍNICO DO CASO

Autorizo que minhas imagens fotográficas ou de vídeos, bem como as

informações relacionadas ao meu caso clínico, possam ser utilizadas para
finalidade didática como aulas, painéis científicos, palestras, conferências,
cursos, congressos e de divulgação do profissional e ou clínica que realizou o
tratamento, através de mídias impressas ou virtuais (mídias sociais, internet,
tv), de forma gratuita, com propósito de demonstração da técnica executada e
dos resultados obtidos no tratamento.

Esta autorização pode ser revogada, sem qualquer ônus ou prejuízo ao

paciente através de pedido ou solicitação por escrito, antes da publicação ou
divulgação do caso.

Esta autorização de uso de imagem é instituída por prazo indeterminado.

Brasília - DF, ______ de _______________ de 2021

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Assinatura do paciente (ou responsável)

RECOMENDAÇÕES PÓS-PROCEDIMENTO TOXINA BOTULÍNICA (BOTOX)

 Evitar exercícios e atividades vigorosas;

 Evitar massagem no local das aplicações nas 6 horas posteriores;
 NÃO ABAIXAR A CABEÇA OU DEITAR POR UM PERÍODO DE 4h;
 Após esse período o paciente poderá realizar limpeza e aplicar filtro
solar para prevenir o aparecimento de manchas na região das
aplicações;
 Poderão aparecer edemas e hematomas na região, podendo fazer
compressa gelada no local;
 Caso sinta dor no local da aplicação, pode fazer uso do seu analgésico
rotineiro, como dipirona ou paracetamol;
 Sensações como dores de cabeça podem ocorrer após aplicação,
porém tendem a ser de intensidade leve. Esta sensação pode estar
relacionada com o trauma da injeção, ao estado de ansiedade antes,
durante e depois do procedimento. Este sintoma costuma ter regressão
espontânea;
 O efeito começa a ser observado nas primeiras 48 horas e aumenta
gradativamente nos 10 a 15 dias subsequentes à aplicação, quando se
estabiliza.