Anamnese Facial

Identificação das disfunções estéticas

Nome:_________________________________________________________________________________________
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Idade:_____________ Data nascimento:____/____/____ Data avaliação:____/____/____
Endereço:______________________________________________________________________________________
____
Fone:____________________ RG:_________________ ____CPF:__________________________

Tipo de Pele
( ) Normal
( ) Seca
( ) Oleosa
( ) Mista
( ) Sensível
( ) Acnéica

Grau de Oleosidade
( ) Equilibrado
( ) Aumentado
( ) Excessivo
Região:____________
Frequência:_________

Involução Cutânea
Região:
( ) Linhas
( ) Sulcos
( ) Rugas
( ) Elastose
( ) Ceratosa Senil
( ) Pitose
( ) Olheiras
( ) Desvitalizada
( ) Colagenose

Vascularização
( ) Nevo Vascular
( ) Telagiectásias
( ) Couperose
( ) Tendência a Herpes
( ) Rosáceas
Textura
( ) Lisa
( ) Saturada
( ) Áspera
( ) Fina
( ) Grossa

Óstio
( ) Dilatados
( ) Imperceptíveis
Obs:_________________________________________________________

Cicatrizes
( ) Hipotrófica
( ) Hipertrófica
( ) Hipocrônica
( ) Hipercrônica

Tricose
( ) Hipertricose
( ) Foliculite
( ) Hirsutismo
Lesões Elementares
( ) Millium
( ) Xantalesma
( ) Papiloma
( ) dermatite Papulosa Nigra
( ) Verruga
( ) Nevo Melanocítico
( ) Lesão suspeita
Grau de Hidratação
( ) Normal
( ) Desidratação superficial
( ) Desidratação profunda

Pele com acne

( ) Grau I- Comedoniana
( ) Grau II- Pápulo – pustulosa
( ) Grau III- Nódulo – Cístico
( ) Grau IV- Conglobata

Discromia
( ) Acromia
( ) Hipocromia
( ) Hipercromia
( ) Efélides (sardas)

Fototipo
( )I ( ) II
( ) III ( ) IV
( )V ( ) VI

Região
( ) Comedões
( ) Pápulas
( ) Pústulas
( ) Cistos
( ) Nódulos
( ) Abcessos
Procedimento Preconizado:
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______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
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__________

Me responsabilizo pelo questionário e autorizo a realização dos procedimentos descritos acima, afirmando serem
verídicas todas as informações fornecidas. Fico ciente de que as sessões não desmarcadas serão dadas como
realizadas.

Data:___/___/___
Avaliadora:__________________________________________Cliente:__________________________________________
 Anamnese Facial

Identificação das disfunções Estéticas

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Data do retorno:___/___/___

Avaliadora:__________________________ Cliente:_____________________________

Termo de Consentimento e orientações do microagulhamento

 Não usar filtro solar nas primeiras 8 horas.

 Não fazer uso de nenhum tipo de produto por 8 horas.
 Em nenhuma hipótese faça exposição solar ou calor intenso.
 A pele ficará vermelha logo após o tratamento, variando de acordo com o tipo de pele. Isso deve
desaparecer dentro de 48 hs.
 Aplique os produtos home care conforme recomendações.
 O Intervalo entre as sessões devem ser entre 30 dias, pois a pele necessita do período chamado de
“down-time” onde ocorre o processo de inflamação, proliferação e remodelagem do tecido.
 Não realizar nenhum tipo de esfoliação na pele durante o tratamento.
 O roller é de uso único em cada sessão, não sendo reutilizado.
 Em caso de qualquer tipo de problema entre em contato com o profissional

Rastreabilidade:

Marca do Roller:
Lote: Cod. de barras:
Tamanho da agulha:
Fab: Val:
Região tratada:

Cidade:
Local:
Data: / /

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Profissional Paciente