FICHA DE AVALIAÇÃO – CORPORAL

DADOS PESSOAIS Data:_____/_____/_____

Nome:________________________________________________________ Idade:_______________
Endereço:___________________________________________________________________________
Cidade:______________________________Bairro:_______________ Data Nasc_____/_____/____
Fones: Res ( )._______________ Celular:( )__________________ Profissão:____________
Motivo da visita( o que gostaria de melhorar no corpo): _______________________________________
E-mail:_____________________________________________________________________________

HÁBITOS DIÁRIOS
Tratamento estético anterior: ( ) Sim ( ) Não Qual: ________________________
Utilização de cosméticos: ( ) Sim ( ) Não Qual: ________________________
Exposição ao sol: ( ) Sim ( ) Não
Filtro solar: ( ) Sim ( ) Não Frequência: ______________
Fumante: ( ) Sim ( ) Não
Quantidade de cigarros/dia____________________
Ingere bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não Frequência: ____________
Funcionamento intestinal: ( ) 1-2x/semana ( ) 3-4x/semana ( ) 1-2x/dia ( ) mais de 3x /dia
Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima - Quantas horas / noite: _________
Ingestão de água (copos / dia): ____________ Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima
Pratica Atividade física? ( ) Sim ( ) Não Tipo; _______________________________
Qual frequência: ______________________________
Uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não Qual: _____________________________________
Data do primeiro dia da última menstruação: ____/____/_____ Gestante: ( ) Sim ( ) Não
Gestações: ( ) Sim ( ) Não Quantas:___________ A quanto tempo: __________________

HISTÓRICO CLÍNICO
Tratamento médico atual:
Antecedentes alérgicos:
Problemas cardíacos
Portador de marcapasso:
Hipo/hipertensão arterial:
( ) Sim ( ) Não Medicamentos em uso: _______________________
( ) Sim ( ) Não Quais: ___________________________________
( ) Sim ( ) Não Qual: _____________________________________
( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não Qual:_______________________________________
Distúrbio circulatório: ( ) Sim ( ) Não Qual: ____________________________________
Distúrbio renal: ( ) Sim ( ) Não Qual: ____________________________________
Distúrbio hormonal: ( ) Sim ( ) Não Qual: ____________________________________
Distúrbio gastro- intestinal: ( ) Sim ( ) Não Qual: ____________________________________
Epilepsia- convulsões: ( ) Sim ( ) Não Frequência: _______________________________
Alterações psicológicas/ psiquiátricas: ( ) Sim ( ) Não Quais: ____________________________
Estresse: ( ) Sim ( ) Não Obs. _____________________________________
Está em tratamentos oncológico: ( ) Sim ( ) Não Qual: ________________________________
Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Tipo: _____________________________________
Possui alguma doença que não foi mencionada:( ) Sim ( ) Não Qual: ______________________

TRATAMENTO DA MEDICINA ESTÉTICA E CIRÚRGICA

Tratamentos Dermatológico/ Estético: ( ) Sim ( ) Não Qual: _____________________________
Cirurgia Plástica Estética: ( ) Sim ( ) Não Qual e há quanto tempo _________________________
Cirurgia Reparadora: ( ) Sim ( ) Não Qual e há quanto tempo:______________________________

OBSERVAÇÕES:_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu_____________________________, declaro que as informações acima relatadas são verdadeiras, e fui informado
(a) claramente e ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações, contraindicações, principais efeitos
colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento de MASSAGEM MODELADORA. Comprometo-me a
seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em minha prescrição domiciliar. As declarações
acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas.

__________________________________ ________________________________
Assinatura do paciente/ Data / CPF Assinatura do Profissional - Data
EDEMA
Teste do cacifo: ( ) Positivo ( ) Negativo
Teste de digito-pressão ( ) Positivo ( ) Negativo
Sensação de Peso/ Cansaço em MMII: ___________________________________________________
Observações: _______________________________________________________________________

LIPODISTROFIA

Distribuição de Gordura: ( ) Localizada ( ) Generalizada

Localização: ________________________________________________________________________
Biotipo: ( ) Ginóide ( ) Andróide ( ) Normolíneo

Peso: ________ Altura: ________ IMC : _______

( ) Abaixo de 18,5 - Abaixo do peso ideal ( ) Entre 18,5 e 24,9 - Peso normal
( ) Entre 25,0 e 29,9 - Sobrepeso ( ) Entre 30,0 e 34,9 - Obesidade grau I
( ) Entre 35,0 e 39,9 - Obesidade grau II ( ) 40,0 e acima - Obesidade grau III
Observações: _______________________________________________________________________

HIDROLIPODISTROFIA GINÓIDE (HLDG)

Grau: ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV
Localização: ________________________________
Presença de dor à palpação: ( ) Sim ( ) Não

FLACIDEZ
Quantificar os itens abaixo: (+ leve, ++ moderado, +++ Intenso, ++++ grave )
( ) Tissular ( ) Muscular
Localização da flacidez tissular: _______________________________________________________
Localização da flacidez muscular: _____________________________________________________

ESTRIAS
Cor: ( ) Rubra/violácea ( ) Alba
Largura: ( ) Fina ( ) Larga
Tipo: ( ) Atrófica ( ) Hipertrófica
Região: __________________________________________________________________________

ALTERAÇÕES POSTURAIS
Coluna: ( ) Escoliose em C ( ) Escoliose em S ( ) Hipercifose ( ) Hiperlordose
( )Retificação
 PERIMETRIA

Altura
da Fita
Braço Braço Abd. Abd. Coxa Coxa Coxa Coxa Joelho Joelho
Data D E Sup Cintura Inf Quadril Sup/D Sup/E Inf/D Inf/E D E

Orientações Home
Care:_______________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________

Protocolos Aplicados

1ª sessão 2ª sessão 3ª sessão 4ª sessão 5ª sessão

Data:__________ Data:__________ Data:__________ Data:__________ Data:__________

6ª sessão 7ª sessão 8ª sessão 9ª sessão 10ª sessão

Data:__________ Data:__________ Data:__________ Data:__________ Data:__________