FICHA DE ANAMNESE OZONIOTERAPIA

PROFISSIONAL ______________________________________________________________

DADOS PESSOAIS
PACIENTE __________________________________________________________________

ENDEREÇO _________________________________________________________________

TELEFONE RES. ___________ TELEFONE COM. ____________ CELULAR _____________

E-MAIL _____________________________________________________________________

DATA DE NASCIMENTO ________ / ___________________ / 19_____ IDADE __________

PROFISSÃO _______________________________ HÁ QUANTO TEMPO? ______________

COMO CHEGOU A NÓS?

( )INDICAÇÃO DE AMIGOS ( ) PANFLETOS ( ) JÁ É CLIENTE ( ) OUTROS

ALTURA ___________ m PESO ____________ Kg OBS.: ____________________________

HÁBITOS DIÁRIOS
INGERE ÁGUA? ( ) NÃO ( ) SIM FREQUÊNCIA___________________________________

GESTANTE? ( ) NÃO ( ) SIM GESTAÇÕES: ( ) NÃO ( ) SIM QUANTAS:__________

USA ANTICONCEPCIONAL? ( ) NÃO ( ) SIM _____________________________________

DATA DO PRIMEIRO DIA DA ÚLTIMA MENSTRUAÇÃO _______/_____________/_________

BEBIDAS ALCOÓLICAS? ( ) NÃO ( ) POUCO ( ) COM FREQUÊNCIA

FUMA? ( ) SIM ( ) NÃO DOENÇA CRÔNICA ( ) NÃO ( ) SIM ____________________

EXPOSIÇÃO AO SOL ( ) NÃO ( ) SIM UTILIZA FILTRO SOLAR ( ) NÃO ( ) SIM

FUNCIONAMENTO INTESTINAL: ( ) 1-2X/SEMANA ( )1-2X/DIA

( ) 3-4X/SEMANA ( ) MAIS DE 3X/DIA

ALIMENTAÇÃO BALANCEADA? ( ) NÃO ( ) SIM EXERCÍCIO FÍSICO? ( ) NÃO ( ) SIM

HISTÓRICO CLÍNICO
DOENÇAS NA FAMÍLIA? ( ) NÃO ( ) SIM ________________________________________

DOR DE CABEÇA FORTE E CONSTANTE? ( ) NÃO ( ) SIM

OUTRA DOR? ________________________________________________________________

DOR NOS OSSOS? ( ) NÃO ( ) SIM NAS ARTICULAÇÕES? ( ) NÃO ( ) SIM

DORES MUSCULARES? ( ) NÃO ( ) SIM DOENÇA HEMOLÍTICA? ( ) NÃO ( ) SIM

UTILIZA ALGUM TIPO DE MEDICAÇÃO? ( ) NÃO ( ) SIM ___________________________

POR RECOMENDAÇÃO MÉDICA? ( ) NÃO ( ) SIM

SOFRE DE PRESSÃO ALTA? ( ) NÃO ( ) SIM USA MARCAPASSO? ( ) NÃO ( ) SIM

TEM LABIRINTITE? ( ) NÃO ( ) SIM ALERGIAS? ( ) NÃO ( ) SIM ___________________

É DIABÉTICO? ( ) NÃO ( ) SIM CARDÍACO? ( ) NÃO ( ) SIM

USA ANTIDEPRESSIVO? ( ) NÃO ( ) SIM USA ANALGÉSICO FORTE? ( ) NÃO ( ) SIM

DISTÚRBIO CIRCULATÓRIO ( ) NÃO ( ) SIM DISTÚRBIO RENAL ( ) NÃO ( ) SIM

DISTÚRBIO HORMONAL ( ) NÃO ( ) SIM EPILEPSIA/CONVULSÕES ( ) NÃO ( ) SIM

DISTÚRBIO GASTRO-INTESTINAL ( ) NÃO ( ) SIM ESTRESSE ( ) NÃO ( ) SIM

ALTERAÇÕES PSÍQUICAS ( ) NÃO ( ) SIM DOENÇA HEMOLÍTICA ( ) NÃO ( ) SIM

DEFICIÊNCIA DE GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE (G6PD) ( ) NÃO ( ) SIM

POSSUI ALGUM TIPO DE ANEMIA? ( ) NÃO ( ) SIM _______________________________

TRATAMENTO DE MEDICINA ESTÉTICA E CIRÚRGICA

IMPLANTE DENTÁRIO ( ) NÃO ( ) SIM __________________________________________

TRATAMENTO DERMATOLÓGICO/ESTÉTICO ( ) NÃO ( ) SIM _______________________

CIRURGIA PLÁSTICA/ESTÉTICA ( ) NÃO ( ) SIM __________________________________

CIRURGIA REPARADORA ( ) NÃO ( ) SIM _______________________________________

MOTIVO(S) DE PROCURA DO TRATAMENTO:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

EU, PACIENTE _______________________________________________________,

DECLARO TER SIDO INFORMADO(A) CLARAMENTE E CIENTE SOBRE TODOS OS
BENEFÍCIOS, OS RISCOS, AS INDICAÇÕES, CONTRA INDICAÇÕES, PRINCIPAIS EFEITOS
COLATERAIS E ADVERTÊNCIAS GERAIS, RELACIONADOS AO TRATAMENTO QUE SEREI
SUBMETIDO(A). COMPROMETO-ME A SEGUIR TODAS AS ORIENTAÇÕES E A FAZER USO
DE TODOS OS PRODUTOS CONTIDOS EM MINHA PRESCRIÇÃO DOMICILIAR. AS
DECLARAÇÕES ACIMA SÃO VERDADEIRAS, NÃO CABENDO AO PROFISSIONAL A
RESPONSABILIDADE POR INFORMAÇÕES OMITIDAS

___________________________________ ___________________________________

RÚBRICA DO PROFISSIONAL ASSINATURA DO PACIENTE