Prontuário Anamnese Geral

Nome________________________________________________________________________ Idade _____

Endereço: ________________________________________________________ CEP: __________________

Bairro: _______________________________ Cidade: _____________________ Estado: ________________

Tel.Res. ( ) ____________________ Cel. ( )____________________Data de nasc. ___________________

Profissão: _______________________ Estado Civil: _______________

Como conheceu a Pollyane Santos Estética & Saúde? ___________________________________________

Hábitos de Vida

Tratamento estético ______________________________________________________________________

Utilização de cosméticos: ( ) Sim ( ) Não Qual: _________________________________________________

Exposição ao sol: ( ) Sim ( ) Não Filtro Solar: ( ) Sim ( ) Não Frequência: _____________________________

Faz uso de medicamentos ( ) sim ( ) não. Descrever___________________________________________

Método anticoncepcional______________________Ciclo menstrual regular _________________________

Data do último ciclo: ____________Reposição hormonal_____________________ Usa DIU? ( ) sim ( ) não

Gestante ( ) sim ( ) não Gestações: ( ) Sim ( ) Não Quantas: _____________ A quanto tempo: __________

Hábito Alimentar

( ) Legumes ( ) Verdura ( ) Fibras ( ) Carne vermelha ( ) Frutas ( ) Refrigerante ( ) Doces/chocolates

Tipo de alimentação: ( ) Vegano ( ) Vegetariano ( ) Convencional ( ) Low Carb ( )Outro _______

Alergias Alimentares ( ) sim ( ) não Descrever___________________________________________________

Aversão Alimentares ( ) sim ( ) não Descrever ___________________________________________________
Intolerância Alimentares ( ) sim ( ) não Descrever ________________________________________________
Ingestão Hídrica ____________________________________________________________________________
Atividade Física: ( ) sim ( ) não Descreva o tipo de atividade física e por qual motivo faz________________
__________________________________________________________________________________________
Qual Freqüência? ( ) 1x na semana ( ) 2x na semana ( ) 3x na Semana ( ) diariamente
Tabagista: ( ) sim ( ) não Quantidade de cigarros diários ( _ ) Etilista (bebida alcoólica) ( ) sim ( ) não
Freqüência/Habitualidade ____________________________________________________________________
Próteses: ( ) Metálica ( ) Dentária ( ) Marcapasso ( ) Outros: Descrever __________________________
Usa lentes de contato: ( ) Sim ( ) Não
Intestino regular ( ) 1-2 vezes / semana ( ) 3-4 vezes / semana ( ) 1-2 vezes / dia ( ) mais de 3 vezes / dia
Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima - Quantas horas / noite: _______________
Passa muito tempo em pé e/ou sentada? ( ) Sim ( ) Não Quanto tempo? ________________
Hereditariedade de doenças ( ) sim ( ) não Descrever __________________________________________
Histórico Clínico
Tratamento médico atual: ( ) Sim ( ) Não Medicamentos em uso: _____________________________________
Uso de anticoagulantes: ( ) Sim ( ) Não Quais? ___________________________________________________
Antecedentes alérgicos: ( ) Sim ( ) Não Quais? __________________________________________________
Reação alérgica a anestésicos. Ex.: lidocaína: ( ) Sim ( ) Não
Portador de marcapasso: ( ) Sim ( ) Não
Alterações cardíacas: ( ) Sim ( ) Não Quais: ___________________________________________________
Hipo/hipertensão arterial: ( ) Sim ( ) Não
Distúrbio circulatório: ( ) Sim ( ) Não Qual: ____________________________________________________
Distúrbio renal: ( ) Sim ( ) Não Qual: _________________________________________________________
Distúrbio hormonal: ( ) Sim ( ) Não Qual: _______________________________________________________
Distúrbio gastro-intestinal: ( ) Sim ( ) Não Qual: _________________________________________________
Epilepsia-convulsões: ( ) Sim ( ) Não Frequência: ________________________________________________
Alterações psicológicas/ psiquiátricas: ( ) Sim ( ) Não Quais: _______________________________________
Estresse: ( ) Sim ( ) Não Obs: ________________________________________________________________
Antecedentes oncológicos: ( ) Sim ( ) Não Qual: _________________________________________________
Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Tipo: ________________________________________________________________
Doença autoimune: ( ) Sim ( ) Não Qual: _______________________________________________________
Soropositivo: ( ) Sim ( ) Não
Patologia de pele ( ) sim ( ) não. Descrever_____________________________________________
Tem osteoporose? Sim ( ) não ( )

Tem patologia neurológica? Sim ( ) não ( ) Qual? ______________________________

Tem patologia ortopédica? Sim ( ) não ( ) Qual? _______________________________

Tem trombose venosa profunda? Sim ( ) não ( ) Onde? ________________________

Tem fibromialgia? Sim ( ) não ( )

Outra condição não abordada no questionário ou doença pré-existente:

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Data do último Check-Up: _____________________________________________________________________
Tratamento da Medicina Estética e Cirúrgica
Próteses metálicas: ( ) Sim ( ) Não Qual: ________________________________________________________
Implante dentário: ( ) Sim ( ) Não
Tratamento Dermatológico/ Estético: ( ) Sim ( ) Não Qual:________________________________________
Cirurgia Plástica Estética: ( ) Sim ( ) Não Qual: ___________________________________________________
Cirurgia Reparadora: ( ) Sim ( ) Não Qual: ______________________________________________________
Outras cirurgias ( ) sim ( ) não. Descrever______________________________________________________

Queixa principal do Paciente

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Descrição das “Expectativas do Paciente” com o tratamento estético proposto e a descrição do profissional
frente ao tratamento estético em relação aos resultados possíveis de serem alcançados:

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Tratamento proposto/ Produtos utilizados

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Observações do Profissional /Prescrições manipuladas em farmácia de manipulação (se houver, anexar uma 2ª
via da prescrição)

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Assinatura do cliente ___________________________________________

Assinatura do Profissional _______________________________________

Data / /

Datas de sessões realizadas Procedimentos realizado Anotações

Evolução geral sobre as Prescrições Estéticas e outras Orientações

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Colagem de Etiquetas e ou selos dos produtos utilizados no Tratamento Estético em caso de Ativos Injetáveis

DATA E VISTO DO PACIENTE NUMERO DA SESSÃO COLAGEM ETIQUETA/SELO