Anamnese Dermatofuncional

Dados Pessoais
Nome:_________________________________________________________________
Data de nascimento:___/___/___ Contato ________________ Sexo: ______________
Endereço:______________________________________________________________
Cidade:__________________ Bairro: __________________Profissão:
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Avaliação
Queixa Principal: ________________________________________________________
Antecedentes familiares: __________________________________________________
Medicamentos em uso: ___________________________________________________
Já fez algum tratamento estético: Sim ( ) Não ( ) Qual:
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Doenças associadas
HAS ( ) DM ( ) ICC ( ) Doenças gastrointestinais ( ) Alteração de cicatrização (
) Enxaqueca ( ) Histórico de trombose ( ) Colesterol normal ( )

Hábitos de vida
Exercícios físicos: Sim ( ) Não ( ) Quantas vezes na semana ( )
Ingestão de água por dia: Quantos copos: ( )
Alimentação: Hipercalórica ( ) Hipocalórica ( ) Balanceada ( )
Fumante: Sim ( ) Não ( )
Ingestão de bebida alcóolica: Sim ( ) Não ( )
Faz uso de alguma medicação: Sim ( ) Não ( ) Qual:
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Protocolo Proposto:
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