Ficha de Anamnese Assinatura

EstéticaAnamnese
Corporal
Nome_________________________________________________________Data Nasc__/__/__ Sexo: ( )F ( )M

Endereço________________________________________________________________________________________
Cel:______________Estado Civil:_____________________Profissão:____________________________________
Indicação_________________________________________________CPF___________________________________
É fumante? Sim Não Distúrbios hormonais? Sim Não
Sim Não
Disturbio Circulatório? Sim Não Alterações cardíacas?
Sim Não Sim Não
Ciclo Menstrual regular? Tem hipertensão arterial?
Funcionamento intestinal? Sim Não Distúrbio renal? Sim Não
Diabetes? Sim Não Varizes, trombose ou lesões Sim Não
Está em tratamento médico? Sim Não Pratica atividade física? Sim Não
Fez alguma cirurgia recente? Sim Não Está utilizando ácidos? Sim Não
Boa qualidade de sono? Sim Não Possui algum tipo de alergia? Sim Não
Ingere água com frequência? Sim Não Possui uma boa alimentação? Sim Não
Possui prótese Corporal? Sim Não Problemas de pele? Sim Não
Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer responsabilidade por
informações omitidas nessa avaliação. Autorizo a realização do procedimento e o registro fotográfico do antes e depois
para documentação e divulgação do profissional ( )Sim ( )Não.
Data:____/____/____ Assinatura:___________________________________________________
O que mais te incomoda Celulite

Flacidez
Estrias Gordura Localizada Edema

Avaliação Corporal
Busto
Altura Braço Esq
Braço Dir Data Inicio
Abdômen
Peso Inicial Cintura
Quadril Data termino
Peso Final Culote
Coxa Esq.
Coxa Dir
Observacões Panturilha Esq
Panturilha Dir
Estética Facial
Anamnese
Nome_____________________________________________________________Data Nasc__/__/__ Sexo: ( )F ( )M
Endereço___________________________________________________________________________________________
Cel:______________Estado Civil:_____________________Profissão:________________________________________
Indicação_________________________________________________CPF______________________________________
Usa lente de contato? Sim Não Tabagismo? Sim Não

Tem epilepsia/convulções? Sim Não Hipertensão? Sim Não
Funcionamento instestinal Sim Não Diabetes ? Sim Não
Tratamento facial anterior? Sim Não Gestante? Sim Não
Especifique: Semanas:
Ingere àgua com frequência? Sim Não Creme ou loções facial Sim Não
Ingere Bebida alcoólica? Sim Não Pratica atividade física? Sim Não
Exposição ao sol? Sim Não Utiliza anticoncepcional? Sim Não
Está no período menstrual? Sim Não Possui algum tipo de alergia? Sim Não
Boa qualidade de sono? Sim Não Possui uma boa alimentação? Sim Não
Horas de sono
Faz uso de algum ácido? Sim Não Problema de pele? Sim Não
Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer

responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação. Autorizo a realização do

procedimento e o registro fotográfico do antes e depois para documentação e divulgação do
profissional ( )Sim ( )Não.
Data:___/___/__ Assinatura:___________________________
Oleosidade Alipidica Lipidica Normal
Seborréica
:Expessura: Espessa Fina Muito fina _____________________________________________
Hidratação: Desidratada Hidratada
Fototipo: I II III IV V VI Outros:_______________________________________________
Acne grau: I II III IV
Millium Flacidez Foliculite Queloide Nodulos Efelides

Comedão Ptose Queratose Poros dilatados Rugas Acromia
Papula Xantelasma Melasma Atrofia Manchas senis Cicatrizes
Pústula Hipercromia Abcessos Hipocromia Linhas de expressão Telangiectasia
Estética Facial
Anamnese
Nome________________________________________________________Data Nasc___/___/___ Sexo: ( )F ( )M
Endereço__________________________________________________________________________________________
Cel:______________Estado Civil:_____________________Profissão:______________________________________
Indicação_________________________________________________CPF_____________________________________
Rotina
Usa lente de contato________________________ Utiliza creme ou loções facias?Qual?_________________________
Utiliza qual sabonete Facial ________________ Horas de sono por dia_________Horas Fuma?_________________
Ingere bebidas alcoólicas___________________ Ingestão de água 500ML 1litro 2litro ou mais
Pratica atividade Fisica?__________Qual?_______________Faz caminhada?_______________Distancia____________
Utiliza protetor solar diário?_________Marca:________FPS:________Exposição diária ao sol?________Horas____
Faz acompanhamento médico?_________ Dieta hipocalórica (baixa caloria) Dieta hipercalórica
Acompanhamento nutricionista?______Intestino: Preso Solto Normal Vez por semana
Alergia a medicamento?_______________Alérgico a cosméticos (álcool/mentol, etc.):___________ Qual?_______
Faz uso de: Anticoncepcional?_______Outros medicamentos?____Qual?_______Vitaminas?______Qual?______
Gestante _________Lactante?___________Quanto tempo?__________Parto Normal: Cesariana
Antecedentes Oncológicos Familiares?___________Já teve Câncer?________Local:___________Tempo?_________
Cirurgia recente?_________Local:____________Tempo?____________Faz uso de Cólageno?_____________________
Episódios Orgânicos
Cardíaco Enxaquecas Circulatório (pressão) Epelepsia/Convulsões
Trombose Gastrintestinal Respiratório (bronquite,sinusite) Distúrbio hormonal
Endócrino Genecologico (Diu) Ortopédico (reumático/coluna) Estresse Sim Não
Renal Diabete Portador de: Marca-passo Placas Pinos Protese
Distúrbios Dermatológicos
Tipo de Pele: Alipidica Lipidica Normal Seborréica Mista Acneica Madura
Grau da Acne Grau I Grau II Grau III Grau IV Suposta causa:_______________________
Expessura: Espessa Fina
Muito fina Hidratação: Desidratada Hidratada

Fototipo: I II III IV
Millium Ptose Queratose Tumor

Comedão fechado Comedão aberto
Pápula Rugas Cicatriz Nevo vascular Hipertricose Bolhas
Pustula Acromia Atrofia Verruga Hipercromia
Linha de expressão
Cisto Nevo Xantelasma Papiloma Abcessos Telangiectasia
Nódulos Queloide Hipocromia Efélides Dermatite Pioral Hemagioma
Foliculite Melasma Albinismo Vibicés Derm.Seborreíca
Plano de Tratamento
1° Sessão Data: ____/____/____ Protocolo:________________________________________________
2° Sessão Data:____/____/____ Protocolo:________________________________________________
4° Sessão Data:____/____/____ Protocolo:_______________________________________________
As declarações acima são expressão da verdade, não cabendo ao esteticista a

responsabilidades por fatos omitidos ou falsos.
_________________________________________ _________________________________________
Esteticista Cliente
Localização Distúrbios Dermatológicos Localização Distúrbios Dermatológicos

L Esquerdo Frontal L direito L Esquerdo Frontal L direito
Orelha Testa Orelha Olheiras Olheiras Olheiras

Nariz Nariz Nariz Melasma Melasma Melasma
Boca Palpebrás Boca
Tratamento Anteriores Duração
Queixo Boca Queixo
Bochecha Queixo Bochecha
Procedimentos Data de Inicio N° de Sessões Data Final

Limpeza de pele
Hidratação
Rejuvenescimento
Tratamento Acne
Peeling
Outro:_____________
Protocolos Indicados/ Procedimentos Sugeridos para Manutenção

Data Procedimentos realizados Produtos e aparelhos utilizados Observação
Termo de Responsabilidade
Eu____________________________________________________________________________________
portador(a) do R.G N°______________________C.P.F N°__________________________________
telefone Cel:( )_______________________E-mail:__________________________________________
Ter sido informado(a) e esclarecido por e esta ciente sobre todos os benefícios, os
riscos, as indicações e contra-indicações, principais efeitos colaterais e advertências
gerais, relacionados ao tratamento de _____________________________
Os termos técnicos foram explicados e todas a minhas dúvidas foram esclarecidas
por ______________________ que e o profissional que conduzirá todo o processo.
Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos
contidos em minha prescrição domiciliar, respeitando os horários indicados de
utilização isentando neste ato os profissionais de estética envolvidos no
procedimento. Registro também que neste ato recebi por escrito (Doc e anexo),
todos as instruções pós-evento que devo seguir em continuidade do tratamento,
bem como tenho ciência de que esta obrigação de resultado esta subordinada no
meu comportamento e disciplina após o tratamento estético.
Estou ciente que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que
este fato aplique em constrangimento entre eu e meu profissional que se dispõe a
continuar me tratando em quaisquer circunstância relacionadas com sua categoria
profissional.
Comprometo-me seguir o tratamento caso ocorra de faltar no dia devo avisar a
profissional e dar uma justificativa com atestado caso isso não aconteça a
profissional ficará isenta da responsabilidade e dará como procedimento concluído.
Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional
quaisquer responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação.
Autorizo a realização do procedimento e o registro fotográfico de antes e depois
para documentação e divulgação do profissional ( )Sim ( )Não.
Assinatura do Paciente____________________________________________________Data:___/___/___
_________________________________
Ass do Paciente____________________________________________________________Data:___/___/___
Assinatura do Profissional
_____________________________________________________________
Avaliação Capilar
Anamnese
Identificação
Nome____________________________________________________________Data Nasc:__/__/__ Sexo: ( )F ( )M
Endereço____________________________________________________________________________________________
Realizou algum procedimento capilar recentemente? Sim Não
Costuma fazer cronograma capilar? Sim Não

Usa fonte de calor com frequência? Sim Não
Possui algum tipo de Alergia? Sim Não
Lava o cabelo quantas vezes na semana? Sim Não
Tem alergia a medicamento ou cosmético? Sim Não
Faz química no cabelo? Sim Não
A densidade do cabelo e a mesma em toda a extensão? Sim Não
Tem algum problema endócrino? Sim Não
Tem alguma alteração menstrual? Sim Não
responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação.
Data:___/___/__ Assinatura:_______________________
O couro cabeludo apresenta? Dor Coceira Ardor Inflamação Descamação Caspa

Odor vermelhidão Prurido Feridas Oleosidade Outros_________________________________
Nos fios foram encontrados: Nodulos Triconodose Tricorrexinodosa Tricoptlose Outros
Tipo: Normal Seco Oleoso Misto

Curvatura: Liso Ondulado Crespo Muito crespo
Espessura: Fino Médio Grosso
Porosidade: Baixa Média Alta
Cor: natural Colorido _______________________________________________________________________

Os cabelos são: Macios Ásperos Brilhantes Opacos
As pontas dos cabelos são: Integras Quebradiças
Presenças de: Falhas Entradas Retrações

Qual a localização, número de lesões, formato tamanho e
superfície do couro cabeludo no local.
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Termo de Responsabilidade Capilar
Eu___________________________________________________________________________
portador(a) do R.G N°__________________C.P.F N°_____________________________
telefone Cel:( )___________________E-mail:_____________________________________
Ter sido informado(a) e estou ciente sobre todos os benefícios, os riscos,
as indicações e contra-indicações, principais efeitos colaterais e
advertências gerais relacionados ao tratamento de ________________________
Os termos técnicos foram explicados e todas a minhas dúvidas foram
esclarecidas por ______________________ que e o profissional que conduzirá
todo o processo. Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer
uso de todos os produtos contidos em minha prescrição domiciliar,
respeitando os horários indicados de utilização isentando neste ato os
profissionais de estética envolvidos no procedimento. Registro também
que neste ato recebi por escrito (Doc e anexo), todos as instruções pós-
evento que devo seguir em continuidade do tratamento, bem como tenho
ciência de que esta obrigação de resultado esta subordinada no meu
comportamento e disciplina após o procedimento capilar.
Estou ciente que posso suspender este tratamento a qualquer momento,
sem que este fato aplique em constrangimento entre eu e o profissinal
que se dispõe a continuar me tratando em quaisquer circunstância
relacionadas com sua categoria profissional.
Comprometo-me seguir o tratamento caso ocorra de faltar no dia devo
avisar a profissional e dar uma justificativa com atestado caso isso não
aconteça a profissional ficará isenta da responsabilidade e dará como
procedimento concluído.
Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao
profissional quaisquer responsabilidade por informações omitidas nessa
avaliação.
Autorizo a realização do procedimento e o registro fotográfico de antes e
depois para documentação e divulgação do profissional ( )Sim ( )Não.
Assinatura do Cliente___________________________________________________Data:___/___/___
__________________________________
Tricologia Capilar
Anamnese
Endereço__________________________________________________________________________________________
Terapeuta Capilar:________________________________________________________________________________
Avaliação do Problema da Cliente
Qual e a principal Queixa:_______________________________________________________________________

A doença acomete outra área do corpo? Sim Não Quais?_______________________________
Faz quanto Tempo?____________O problema está Estável Aumentando Diminuindo
O cabelo ficou: Estável Aumentando Diminuindo
Apresentou alterações no couro cabeludo como: Cor Coceira Ardor Inflamação
Crostas Feridas Caspa Oleosidade Odor Descamação
Já teve outras crises? Sim Não Quando:_______________________________________________
Histórico Pessoal
Descrever últimas doenças (6 meses) operações ou intervenções (2 anos)

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Você tem alguma doença atual? Sim Não Qual?____________________________________________
Tem algum problema endócrino? Sim Não Qual?___________________________________________
Toma algum tipo de medicação? Sim Não Qual?___________________________________________
Nos meses que precederam o problema você Fez dietas Emagreceu Engordou teve
alguma crise emocional.
Tem alergia a algum medicamento ou cosmético? Sim Não Qual?__________________________
Tem filhos? Sim Não Quantos:_____ Data da ultima gravidez___/___/___ A gravidez parou o
problema atual? Sim Não Come carne? Sim Não
Tem alguma alteração menstrual? Sim Não Qual:__________________________________________
Alguém da família tem ou teve o mesmo problema? Sim Não
Alguém da família tem algum dos tipos de calvice demonstrados no quadro abaixo?
Anamnese capilar
Tricologia
Tipo racial do cabelo: Mongoloide Caucasiano Negroíde Misto ou Negroide
Curvatura: Liso Ondulado Crespo

Pigmentação Residual: Eumelanina Feumelanina
Característica: Normal Seco Oleoso Misto
Haste Capilar
Porosidade: Normal Poroso Sensibilizado Impermeável

Resistencia: Normal Médio FRágil
Elasticidade: Boa Pouca Nenhuma
Densidade Denso Médio Esparso
Textura: Fina Média Grossa
Química Dos últimos 3 meses a 12 meses Técnicas de Pentear e/ou Penteados Utilizados
Permanente Alisamento Henê/Henna Tranças Rabo tenso Rabo frouxo

Coloração Reflexo/luzes Tonalizantes Presilhas Grampos Escovas
Outros ______________________ Pentes Pentes Outros
fino largos
Hábitos de Higienização e Secagem
Shampoo Condicionador Pontas Total Lavagem____x por semana
Utiliza secador Creme sem enxague Outros

Hábitos Alimentares
Frutas Verduras legumes Liquidos___Copos
Todos os casos de Alopecia areata ou cicatricial: Localização_________________________________

N° de lesões:__________________Formato:__________________Superfície do couro cabeludo no
local:______________________Existe reposição dos fios? Sim Não
Alguma observação complementar?__________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________
Alterações encontradas
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Protocolo sugerido:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Avaliação de Peeling
Anamnese
Nome:_______________________________________________________Data Nasc__/__/__ Idade:____ Sexo: ( )F ( )M
Endereço:______________________________________________________Bairro:_______________________________________
Cidade:________________________________________________________Cep:__________________________________________
Cel:_______________________Estado Civil:_______________________Profissão:______________________________________
Gestante? Sim Não Possui herpes ou DST? Sim Não

Se sim, lumix peel é contra indicado
Alergias? Sim Não Tendência a Queloide? Sim Não
E fumante? Sim Não Depilação na Face? Sim Não
Faz uso de cosméticos? Sim Não Infecções ou erupções na pele Sim Não

Exposição solar? Sim Não Alguma patologia cutânea Sim Não

Usa filtro solar diariamente? Sim Não Uso recentes de ácidos? Sim Não
Data:___/___/___ Assinatura:_________________________________
Uso recente de ácido despigmentantes: Sim Não Quando:______________Qual:_______________

Patologias Cutâneas: Psoriase Vitiligo Lúpus Rósacea Outros ____________________
Alterações pigmentares cutâneas: Sardas Melasma Manchas por sequelas cicatrizes
Melasma
Biotipo Cutâneo: Normal Oleosa Mista Seca
Fototipo Cutâneo: I II III IV V VI
Grau de Hidratação: Hidratada Semi-hidratada Desidratada
Grau de envelhecimento: Leve Moderado Avançado Severo
Pigmentações: Hipercromias Hipercromias local
Rugas: superficiais Médias Profundas local
Flacidez: Grau I Grau II
Estado cutâneo Atual: Seborreico Comedogênico Acneico
Principal Queixa do Cliente:________________________________________________________________________

Tratamento Proposto:______________________________________________________________________________
Indicação de Home Care:___________________________________________________________________________
Valor do Tratamento:_______________________________________________________________________________
Observações:_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Termo de Consentimento Peeling
Eu________________________________________________________________________________________
portador(a) do R.G N°__________________C.P.F N°__________________________________________
telefone Cel:( )___________________E-mail:__________________________________________________
O presente Termo de Consentimento Esclarecido cumpre objetivo ético de comunicar
ao paciente e/ou seu responsável, informações sobre aplicação de peeling químico,
para o tratamento de manchas hipercromicas, clareamento da pele, atenuação de
rugas finas e cicatrizes de acne.
Em caso do paciente possui herpes oriente o cliente a necessidade de proflexia
especifica para herpes, com orientação médica;
Caso o cliente tenha feito depilação a laser aguardar 30 dias/ se luz pulsada
aguardar 15 dias/ se cera ou linha ou pinça aguardar 35 dias;
Indivíduos com fototipo V e VI podem desenvolver hipergimentação, em caso de pele
reativa a ação dos ácidos.
Após a realização do Peeling os efeitos indesejáveis variam desde eritema
(vermelhidão), edema (inchaço) e sensação transitória de queimadura, até alterações
da pigmentação da pele. Na hipótese de sintomas intensos acima relatados persistir, a
clínica deverá ser notificada e retornarei imediatamente para avaliação e suporte
médico especializado
O método é contra-indicado para pacientes em gestação, herpes ativa, para portadores
de vitiligo, psoríase, líquen e lúpus, e que não me enquadro em nenhuma destas
patologias.
Asseguro não me enquadrar em nenhuma dessas restrições.
Confirmo efetiva leitura, compreensão e concordância de minha parte com a
explicação sobre eficácia, fatores de risco e eventuais sintomas associados ao evento a
que serei submetido (a).
Houve oportunidade satisfatória de fazer perguntas e obter respostas; anular,
questionar, alterar, qualquer palavra, expressão ou parágrafo que não aprovasse.
Autorizo, pois, a realização de todos os atos necessários para aplicação do PEELING.
Autorizo a realização do procedimento e o registro fotográfico de antes e depois para
documentação e divulgação do profissional ( )Sim ( )Não.
Assinatura do Cliente:___________________________________________________Data:___/___/___
________________________________________________________
Hidroliplocasia
Anamnese
Nome____________________________________________________Data Nasc:__/__/__ Sexo: ( )F ( )M
Endereço_______________________________________________________________________________________
Cel:______________Estado Civil:___________________________Profissão:_____________________________
Indicação__________________________________________________CPF_________________________________
Pratica alguma atividade física? S N

Emagrece ou engorda com facilidade? S N
È fumante? S N
Diabetes? S N
Funcionamento do intestino, normal, irregular? S N
Possui uma alimentação balanceada? S N
Possui alergia a medicamento? S N
Fez alguma cirurgia recente? S N
Infecção cutânea próxima da aplicação? S N
Alergia a frutos do mar? S N
Se expõe ao sol com frequência? S N
Trat. estético anterior? S N
Prótese metálica no local? S N
Gestante ou lactante? S N
Possui dislipidemias? S N
Possui disfunções renais? S N
È hipertenso? S N
È cardiopata? S N
Faz uso de isotretinoína? S N
Tem lúpus, esclerodermia, dermatomiosite?
S N
É epiletico?

S N
Avaliação Corporal
Busto
Braço Esq
Altura Data Inicio
Braço Dir
Abdômen
Peso Inicial Cintura
Quadril Data termino
Culote
Peso Final Coxa Esq.
Coxa Dir
Panturilha Esq
Observacões
Panturilha Dir
1° Sessão Data: ____/____/____ Protocolo:____________________________________________________

2° Sessão Data:____/____/____ Protocolo:____________________________________________________
Termo de Consentimento de Hidroliplocasia
Eu________________________________________________________________________________________
portador(a) do N° RG___________________________________N°CPF___________________________
Cel:( )________________________E-mail:______________________________________________________
Hidrolipoclasia não aspirativa ou hidrolipoclasia ultrassônica é um procedimento
minimamente invasivo que consiste na aplicação, diretamente na região a ser tratada
(gordura localizada), de uma solução hipotônica (soro e outras combinações) seguida
da ação de ultrassom focalizado e drenagem. A Hidrolipoclasia é utilizada no
tratamento da gordura localizada de pequenas áreas do corpo. É contra-indicado para
gestantes, presença de doenças metabólicas, Insuficiência renal, doenças hepáticas,
dislipidemia, neoplasias e metástases, lesões de pele, isquemia, tromboflebites e
varizes, implantes metálicos, área cardíaca. Durante a aplicação pode ocorrer irritação
ou coceira na região afetada e deve ser comunicada imediatamente ao profissional.
Logo após o procedimento pode ocorrer o aparecimento de hematomas, manchas
roxas. Durante a aplicação é utilizada uma agulha pequena, podendo ocasionar
dor em algum ponto de aplicação, dependendo da sensibilidade individual. No dia
do procedimento e no dia seguinte é proibido o consumo de bebidas alcóolicas,
realizar exercícios físicos e aplicar cremes\produtos no local da aplicação. A duração
do efeito depende de cada indivíduo e da realização completa do número de sessões
recomendadas pelo profissional, levando-se em consideração seu histórico
familiar, estado nutricional, hormonal e idade. O número de sessões e o intervalo
entre cada sessão varia de acordo com a avaliação individual feita pelo profissional
levando-se em conta diversos fatores além dos citados acima.
Evite exposição solar durante o tratamento
Manter uma dieta balanceada e atividades físicas regulares.
Assinatura do Cliente_____________________________________________________Data:___/___/___

__________________________________
Skinbooster
Anamnese
Nome__________________________________________________________Data Nasc:__/__/__ Sexo: ( )F ( )M
Endereço_________________________________________________________________________________________
Cel:______________Estado Civil:_____________________Profissão:_____________________________________
Indicação________________________________________________________CPF_____________________________
Queloides? Sim Não Hemofilia? Sim Não
Alterações Cardiacas? Tem hipertensão arterial? Sim Não

Sim Não
Diabetes? Sim Não Disfunção da tireode? Sim Não
Lúpus? Sim Não Glaucoma? Sim Não

Gestante ou lactante? Sim Não Alergia a frutos do mar? Sim Não
Alergia a ácido Hialuronico? Sim Não Faz uso de Anticoagulante Sim Não
Infecções na área a ser tratada Sim Não Está em tratamento médico? Sim Não
responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação. Autorizo a realização do procedimento e o
registro fotográfico do antes e depois para documentação e divulgação do profissional ( )Sim ( )Não.
Data:____/____/____ Assinatura:___________________________
Fez aplicação de Botox nos últimos 30 dias Sim Não
Aréa de aplicação:
Face
Pescoço
Colo
Mãos
Método de Aplicação:
Papulas
Retroinjeção
Dados dos Produto:
Marca do Produto:_______________________________
N° do lote________________________________________
Local de Aplicação:_______________________________
Data de Validade:___/___/___
Data de Aplicação:___/___/___
Observações
Assinatura do Cliente____________________________________________________________Data:___/___/___
__________________________________
Termo de Consentimento Skinbooster
Eu___________________________________________________________________________________________
portador(a) do R.G N°_____________________C.P.F N°__________________________________________
telefone Cel:( )________________________E-mail:________________________________________________
Declaro que o profissional responsável me explicou os benefícios que terei com o
tratamento e suas possíveis complicações.
O conceito do skinbooster foi desenvolvido com o objetivo de repor na pele o colágeno e
o ácido hialurônico, além de outras substâncias e fibras responsáveis pela firmeza, tônus,
elasticidade e hidratação da pele que diminuem com a idade, sendo que a perda dessas
substâncias é responsável pelo surgimento de rugas finas e pela perda do viço na pele. Os
resultados serão vistos algumas semanas após a da aplicação
Em consulta prévia, na qual declaro não ter omitido nenhuma informação sobre meu
estado de saúde, doenças prévias, cicatrização hipertrófica, gravidez, amamentação,
idade, cirurgias anteriores, uso de medicações, implantes ou próteses, realização de
outros tratamentos e alergias.
Declaro não estar grávida ou amamentando.
O tratamento é passível de reações adversas como dor no local de aplicação, hematoma,
inchaço, vermelhidão ou edema.
Após aplicação ou enquanto houver hematomas, a exposição da região ao sol poderá
manchar a pele, como ocorre com qualquer hematoma quando exposto ao sol. Portanto é
necessário aplicar filtro solar FPS 30 de 3 em 3 horas, enquanto houver hematomas. A
exposição da área ao calor ou a pressão pontual podem interferir nas características e
distribuição do medicamento recém-aplicado e, consequentemente, no seu efeito.
Compreendo que essas ocorrências são de minha responsabilidade.
Caso esteja em tratamento com drogas como cimetidina ou betabloqueadores,
corticóides, antiibióticos e/ou inflamação nos locais de aplicação não devem ser
submetidos à aplicação de skinbooster.
Cuidados pós aplicação:
Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada logo após a aplicação. Pode-se
notar o aparecimento de um pequeno halo de vermelhidão ou inchaço ao redor dos
pontos de aplicação logo após a realização do procedimento, que é uma reação do
organismo decorrente do trauma de qualquer injeção, que regride nas primeiras horas,
sem necessidade de tratamento específico.
__________________________________
Ozônioterapia
Anamnese
Endereço__________________________________________________________________________________________
Indicação_________________________________________________CPF_____________________________________
Queixa principal:__________________________________________________________________________________
Hábitos Diários
Utilização de cosméticos: Não Sim Para qual objetivo?_____________________________________
Funcionamento intestinal: 1-2x-semana 3-4 x-semana 1-2x-dia mais de 3x- dia
Qualidade do sono: Boa Regular Péssima - Quantas horas / noite:______________________
Ingestão de água (copos / dia): ____________ Alimentação: Boa Regular Péssima
Pratica Atividade física? Não Sim – Intensa Moderada Frequência: ___________________
Exposição ao sol: Sim Não Filtro solar: Sim Não Frequência:_________________________
Tabagismo: Sim Não Quantidade de cigarros/dia:__________________________________________
Ingere bebida alcoólica: Não Sim Frequência:_____________________________________________
Uso de anticoncepcional: Não Sim Qual:___________________________________________________
Gestante: Não Sim Quantas:_____________ A quanto tempo: ___________________
Histórico Clínico
Tratamento médico atual? Sim Não
Medicamento em uso? Sim Não
Antecedentes alérgicos? Sim Não
Alterações cardíacas? Sim Não
Hipo/hipertensão arterial? Sim Não

Sim Não
Portador de marca-passo?
Sim Não
Distúrbios circulatórios?
Sim Não
Distúrbio renal?
Sim Não
Distúrbio hormonal?
Sim Não
Hiper/hipotiriodismo?
Sim Não
Distúrbio gastro- intestinal?
Epilepsia- convulsões? Sim Não
Sim Não
Alterações psicológicas/ psiquiátricas?
Estresse? Sim Não
Antecedentes oncológicos? Sim Não
Diabetes? Sim Não

Outro tipo de anemia? Sim Não
HIV/herpes/sífilis? Sim Não
Doença auto imune? Sim Não
Outro tipo de doença? Sim Não
Tratamento da medicina estética e cirúrgica

Tratamento estético anterior/atual? Sim Não
Implante dentário? Sim Não
Tratamentos Dermatológico/ Estético Sim Não
Plástica Estética? Sim Não
Cirurgia Reparadora? Sim Não
Analise do estresse oxidativo: Não Sim - Ausente Leve Moderado Grave
Tratamento de ozônioterapia proposto

Forma de aplicação: Injetável Sim Não Intradermico Subcutâneo Soro ozonizado
Concentração: ______________ ug/ml; volume:________________
Transcutâneo: Bags Compressas Ventosas Óleo ozonizado Sauna Banhos (Hidrozônioterapia)
Água ozonizada Cosméticos

Concentração: ________ ug/ml; volume:_________ Insuflação retal Sim Não
Autohemoterapia menor: Sim Não Concentração: ________ ug/ml; volume:_________
Ozônioterapia Auricular: Sim Não Concentração:________ug/ml;volume:____________
Associações Terapêuticas: Sim Não _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Observações:_______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Termo de Responsabilidade
Eu________________________________________________________________________CPF______________________
declaro que as informações declaradas acima, por mim declaradas, são verdadeiras, não
cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas. E comprometo-me a
seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em minha prescrição
domiciliar.
Assinatura do Cliente_______________________________________________________________Data:___/___/___

_____________________________________________________________
Auriculoterapia
Anamnese
Nome:_________________________________________________________Data Nasc__/__/__ Idade:____ Sexo: ( )F ( )M

Endereço:______________________________________________________Bairro:________________________________________
Cidade:_________________________________________________________Cep:__________________________________________
Cel:_______________________Estado Civil:_____________________Profissão:_________________________________________
Principal Queixa:_____________________________________________________________________________________________
Problema emocional Qual?__________________________________________________________________________________
Dor Crônica Sim Não
Está Gravida? Sim Não
Esta Na menopausa? Sim Não
Possui doença sistêmica? Sim Não
Já foi submetido a procedimentos cirúrgico? Sim Não
Fuma? Sim Não
Consome bebida alcoólica? Sim Não
Pratica atividade física? Sim Não
Quantas refeições faz ao dia? Sim Não
Quantos copos de água consome ao dia ? Sim Não
Funcionamento intestinal regular? Sim Não

Sim Não
Quantas horas de sono por dia?
Local da Dor: Cabeça Occiptal Temporal Frontal ATM Sinusite

Menbros: Superiores Inferiores Coluna Torácica Lombar Sacro-iliaca
Quanto tempo está com Dor: Menos de 3 meses De 3/6 meses De 6/12meses _________________
Quando tem crises: Esporádica Contínua Forte Fraca
Como é sua dor: Pontada Agulhada Queimação Ardência Localizada Irradiada
Possui: Depressão Tristeza Raiva irritação Ansiedade
Dor se agrava com: Tensão Nervosa Frio Movimento Em repouso
Tratamentos: Acompanhamento médico atual Acompanhamento médico no passado Fisioterapia
Fisioterapia Massagem Automedicação Outros:____________________________________
Auriculoterapia
Já fez Auriculoterapia Sim Não
Quanto tempo fez Auriculoterapia:________________________________________________________________________
Sentiu melhor com a auriculoterapia Sim Não
Uso de medicação: Sim Não
Que medicação usa: Analgésico Antiinflamatório Anti-depressivo Outros:_______________________
Quantos medicamentos usava antes da Auriculoterapia:__________________________________________________
Quantos remédios passou a usar depois da Auriculoterapia:______________________________________________
Peso Inicial:________________________________________________________________________________________________
Termo de Consentimento de Auriculoterapia
Eu______________________________________________________________________________________________
portador(a) do R.G N°________________________C.P.F N°__________________________________________
telefone Cel:( )________________________E-mail:_________________________________________________
Fui informada que Auriculoterapia consiste na aplicação de esferas em locais específicos
através da pele até o tecido subcutâneo e muscular.
O procedimento é realizado por um profissional especializado no tratamento da dor
(Algologista), e depois de um período curto de observação .O procedimento é seguro e
normalmente bem tolerado, mas existe risco, embora baixo, de infecção local, desmaio,
tontura, coceira, hematoma ou dor residual. Essas complicações geralmente não trazem
maiores repercussões clínicas e são controladas rapidamente.
Estou ciente que o tratamento da dor crônica consiste em um conjunto de medidas que
incluem medicamentos orais, tópicos, exercícios específicos entre outros. A auriculoterapia é
indicada quando ele representa a melhor opção entre as terapias existentes e/ou quando as
outras formas de tratamentos não atingiram resultados satisfatórios. Entendi que a não
realização do procedimento pode resultar na persistência ou piora dos meus sintomas de
dor. Recebi as informações necessárias quanto às as indicações do tratamento da dor
crônica apresentada, bem como os riscos inerentes, os benefícios e as probabilidades de
êxito deste procedimento.
A auriculoterapia e contra indicado para quem possui risco de vidas e doenças inflamatórias
e inflamações na área aurícula, e para doenças com indicação de cirurgia.
Compreendi que não existe garantia absoluta sobre os resultados a serem obtidos,
independente da eficiência dos cuidados médicos e que este tratamento faz parte de um
conjunto de medidas portanto pode estar associada a outras estratégias como
medicamentos orais, tópicos, terapias adjuvantes ou exercícios específicos quando indicado.
Fui informado da possibilidade de sentir dor durante e após o procedimento, e sobre as
medidas adotadas pela instituição para o gerenciamento dessa dor. Também fui
informado(a) sobre as alternativas possíveis ao procedimento e as consequências de não
realizá-lo.
Tive a oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas relativas ao(s) procedimento(s),
após ter lido e compreendido todas as informações deste documento, antes de sua
assinatura.
________________________________________________________
Drenagem Linfática
Anamnese
Nome:_________________________________________Data Nasc__/__/__ Idade:____ Sexo: ( )F ( )M
Endereço:______________________________________________________Bairro:_______________________
Cidade:_______________________________________________Cep:___________________________________
Cel:_______________________Estado Civil:_____________________Profissão:________________________
Avaliação
Possui varises e/ou varicoses Sim Não Ingere bebida alcoólica? Sim Não
É fumante Sim Não Possui lesões na pele? Sim Não
Passou por alguma gestação? Sim Não Tem trombose venosa? Sim Não
Ingere água com frequência Sim Não Infecções ou erupções na pele Sim Não
Possui uma boa alimentação? Sim Não Fica muita horas em pé? Sim Não
Possui insuficiência cardiaca? Sim Não Está no período menstrual? Sim Não
Problemas renais? Sim Não Faz uso de anticoagulante? Sim Não
Faz tratamento oncológico? Sim Não Hipertensão ou hipotensão? Sim Não
Usa Roupas apertadas? Sim Não

Faz uso de anticoncepcional? Sim Não
Pratica atividade física? Sim Não Possui problemas digestivo? Sim Não

Data:____/____/____ Assinatura:_______________________________
Sofreu intervenção cirurgica?
Data da Cirurgia:____/____/____ Cirurgião Responsável_________________________________
Possui: Hematomas Equimoses Edema Fibrose
Observações
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Termo de Consentimento Drenagem Linfática
Eu, _______________________________________________________________________________,
portador (a) do RG número _______________, CPF número_______________, telefone
número______________________, e-mail_______________________, fui informado e
estou ciente sobre os procedimentos de drenagem linfática manual. O mesmo
consiste na mobilização tecidual a fim de promover o estímulo do sistema
linfático e circulatório, proporcionando a redução do edema (inchaço), a
eliminação de toxinas e restos metabólicos, melhorando a oxigenação celular e
o processo de cicatrização tecidual pós-operatória, bem como a otimização das
funções celulares.
Eu entendi as seguintes afirmações que dizem respeito ao procedimento: a
drenagem linfática consiste em manobras leves e lentas com pressão positiva
controlada, exercidas manualmente pelo meu fisioterapeuta. Outras manobras
fisioterápicas poderão ser aplicadas em casos que necessitem reabilitações
específicas além da drenagem linfática.
Ademais, afirmo que:
1. Não estou com nenhum processo inflamatório ou febril no ato do tratamento
fisioterápico;
2. Não fui portador de câncer de qualquer tipo nos últimos 5 anos;
3. Não estou acometido de doenças vasculares, incluindo tromboflebite ou
tromboses;
4. Minhas funções cardíaca e renal são normais;
5. Minha pressão arterial está controlada; e
6. Em caso de mulher, não sou gestante de primeiro trimestre (e se estou
gestando além do primeiro trimestre, tenho liberação médica para a drenagem
linfática).
Autorizo o uso da imagem do meu corpo em todo e qualquer material entre
fotos e documentos para divulgação em redes sociais, sem a identificação do
meu rosto ( )sim ( )não.
________________________________________________________
Preenchimento Facial
Anamnese
Nome:_______________________________________________________Data Nasc__/__/__ Idade:____ Sexo: ( )F ( )M

Endereço:______________________________________________________________Bairro:____________________________
Cidade:___________________________________________________________________Cep:_____________________
Cel:_______________________________Estado Civil:_____________________Profissão:_____________________________
Tratamento estético anterior? Sim Não È gestante? Sim Não
Preenchimento facial anterior Sim Não Faz tratamento médico? Sim Não
Antecedentes alérgicos? Sim Não Alguma Doença ativa? Sim Não
Já teve reação pós anestesia? Sim Não Tratamento com antibiótico? Sim Não
Costuma tomar sol? Sim Não Usa protetor solar? Sim Não
Antecedentes oncológicos? Sim Não Portador de marca-passo? Sim Não
Queloides? Sim Não Pratica atividade física? Sim Não
Diabetes? Sim Não Hipertensão ou hipotensão? Sim Não
Problemas cardíacos? Sim Não Possui lesões na pele? Sim Não
Problemas oculares? Sim Não Cosmético em uso? Sim Não
responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação. Autorizo a realização do procedimento e
registro fotográfico do antes e depois para documentação e divulgação da profissional.( )Sim ( )Não
Data:___/___/__ Assinatura:__________________________
Planos de Aplicação
Região tratada Volume Profundidade
Injetado injetada
Dados dos Produto

N° do lote______________________
Termo de Consentimento Preenchimento Facial
Eu________________________________________________________________________________________
portador(a) do R.G N°___________________________C.P.F N°_________________________________
telefone Cel:( )_____________________________E-mail:______________________________________
Em pleno gozo das minhas faculdades mentais AUTORIZO a realização do
preenchimento facial.
Os procedimentos foi devidamente explicado quanto aos seus benefícios, riscos,
complicações e alternativas possíveis, permitindo o adequado entendimento,
Estou ciente que pode ocorrer complicações gerais no preenchimento como infecção,
eritema, edema, hematomas, equimoses, reação alérgica, embolização, necrose
cegueira, cicatrizes hipertroficas, úlceras, nódulos, granulomas entre outros, estou
ciente também da necessidade de repassar um feedback diário com fotos e relatos
para o profissional por este responsável, bem como informa-lo imediatamente sobre
qualquer alteração encontrada.
Evite tocar a área tratada na 6 horas seguidas a aplicação. Depois desse período
você poderá aplicar maquiagem e lavar com água e sabão
Após 24 horas fazer compressa norma no local aplicado
Evitar exposição solar e calor intenso
Não usar ácidos por 48 horas
Liberado para atividades cotidianas logo após o procedimento
Li detalhadamente este consentimento e o entendi totalmente, fui orientada com os
cuidados que devo ter pós-procedimento e seguirei os conselhos que me foram dados,
bem como, confirmo não haver omitido ou alterado dados ao expor meus
antecedentes clínicos, autorizo o profissional nomeado a realizar em mim o
procedimento previamente explicado. Expresso ainda a minha concordância, sanidade
e espontânea vontade em submeter-se ao referido procedimento, assumindo a
responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes. E em
prova da conformidade com todo o exposto, assino o presente termo.
quaisquer responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação. Autorizo a
realização do procedimento e o registro fotográfico de antes e depois para
documentação e divulgação do profissional. ( )Sim ( )Não
Assinatura do paciente__________________________________________________Data:___/___/___

____________________________________________________________
Intradermoterapia
Anamnese
Nome_______________________________________________________Data Nasc:__/__/__ Sexo:( )F ( )M

Endereço_____________________________________________________________________________________
Cel:_______________________Estado Civil:______________________Profissão:_______________________
Indicação___________________________________________________________CPF______________________
Uso de medicação? Sim Não
Hipertensão/Hipotensão? Sim Não
Antecedentes alérgicos? Sim Não

Sim Não
Afecções cutâneas?
Sim Não
Problemas cardíacos ?
Sim Não
Distúrbios Circulatórios?
Sim Não
Alguma doença ativa?
Sim Não
Pratica atividade física ? Sim Não
Portador de metais? Sim Não
Presença de varizes? Sim Não
Alimetação balanceada? Sim Não
Sim Não
Método anticoncepcional?
Sim Não
Reposição hormonal?
Sim Não
Fuma?
Sim Não
Possui diabetes Mellius? Sim Não
Portador de Marca-passo? Sim Não
Possui Lesões? Sim Não
Avaliação
Medidas aproximadas
Início Final
Região _____/___ _____/___
Braço
Busto/torax
Estômago
Cintura
Barriga
Quadril
Culote
Coxa superior
Coxa inferior
Peso
Cronograma de tratamento Intradermoterapia
Data Sessão Região tratada Assinatura
Relatório
Termo de Consentimento Intradermoterapia
Eu________________________________________________________________________________________
telefone Cel:( )___________________E-mail:________________________________________________
Declaro que o profissional responsável me explicou os benefícios que terei com o
tratamento e suas possíveis complicações.
A intradermoterapia e um procedimento que consiste na aplicação de medicamento na
pele ou subcutânea diretamente na região a ser tratada, e indicada para o tratamento
de lipodistrofia ginoide, flacidez corporal ou facial, estrias, envelhecimento cutâneo,
gordura localizada, alopecia e melasma.
Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada durante as primeiras
24 horas após a aplicação.
Evite realizar exercícios físicos durante a primeira 24 horas após a aplicação.
Não expor ao sol a área tratada até que o inchaço, o vermelho e/ou hematoma
(roxo) tenha desaparecido;
Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local, inchaço,
sensibilidade e uma sensação de coceira na área tratada. Isto e resultado normal
da injeção e o incomodo desaparecerá espontaneamente
Estou ciente que o tratamento de intradermoterapia e um tratamento individual e
o numero de sessões são estipulados pelo profissional, sendo o numero de sessões
pode diminuir ou aumentar de acordo com o resultado apresentado.
O resultado depende muito dos hábitos do paciente durante o tratamento tais
como ingestão de água, pratica de atividades físicas, alimentação equilibrada e
regularidade das sessões
O resultado de tratamento varia de acordo com a pessoa, sendo assim, o mesmo
numero de sessões não corresponde ao mesmo resultado para diferentes pessoas.
Li detalhadamente este consentimento e o entendi totalmente, fui orientada com os
cuidados que devo ter pós-procedimento e seguirei os conselhos que me foram
dados,Bem como, confirmo não haver omitido ou alterado dados ao expor meus
antecedentes clínicos, autorizo o profissional nomeado a realizar em mim o
procedimento previamente explicado. Expresso ainda a minha concordância, sanidade
e espontânea vontade em submeter-se ao referido procedimento, assumindo a
responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes. E em
prova da conformidade com todo o exposto, assino o presente termo
quaisquer responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação. Autorizo a
realização do procedimento e o registro fotográfico de antes e depois para
documentação e divulgação do profissional. ( )Sim ( )Não
Ass do Cliente____________________________________________________________Data:___/___/___
__________________________________
Pós-Operatorio
Anamnese
Nome__________________________________________________________Data Nasc: ___/___/___ Sexo: ( )F ( )M
Endereço_____________________________________________________________________________________________
Cel:______________Estado Civil:__________________Profissão:_________________________________Idade:_____
Indicação:________________________________________________CPF:________________________________________
Caracterização do Quadro
Lipodistrofia Localizada:
Flácida- LDLF
Compacta- LDLC
Localização:_______________________________________________________
____________________________________________________________________
Edema:____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Avaliação
Cicatrização Seroma Fibrose Placas ou modulos
Pós imediato Pós Tardio

Localização:_______________________________________________________
____________________________________________________________________
Tipo de Cirurgia:
Lipoaspiração Abdominoplastia Protese Rinoplastia _________________________
Pós-Operatorio
Data da cirurgia:___/___/___
Tipo de cirurgia:______________________________________________________________________________________
Cirurgião responsável:________________________________________________________________________________
Quantos dias:_________________________________________________________________________________________
Edema:_______________________________________________________________________________________________
Hematomas/Equimoses:______________________________________________________________________________
Fibrose:_______________________________________________________________________________________________
Procedimento a ser realizado:________________________________________________________________________
Quantidade de Sessões:______________________________________________________________________________
Observações
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_________________________ _________________________
Assinatura Profissional Assinatura Paciente
Despigmentação a Laser
Anamnese
Nome________________________________________________________________Data Nasc:__/__/__ Sexo:( )F ( )M
Endereço______________________________________________________________________________________________
Cel:_______________________Estado Civil:_____________________Profissão:_________________________________
Indicação___________________________________________________________CPF_______________________________
Tatuagem? Sim Não Tatuagem colorida? Sim Não
Tatuagem Preta? Micro pigmentação? Sim Não

Sim Não
Micro? Sim Não Peeling? Sim Não
Já realizou algum metodo de remocão? Sim Não

Pratica atividade física? Sim Não
Fumante?
Sim Não
Ciclo menstrual regular?
Ingere alcool mesmo que socialmente? Sim Não
Tem algum tipo de alergia? Sim Não
Possui metal/pino/placa/marca passo no corpo Sim Não
Aréa de trabalho_________________________________________________________________________________
Motivo para remover a tatuagem/pigmentação:_________________________________________________
Já teve ou possui algum alguma das patologias citadas abaixo?
Câncer herpes Lúpos Vitiligo Artrite AIDS Doença Cutânea cronica
Reumatismo Hepatite Psoríase Queloide Dor Muscular Hipotiriodismo
Faz uso de algum dos medicamentos ou cosmético citados abaixo?
Isotrelincina Anticoncepcional Ac Glicolico Antibiotico Diuretico Anti-Depressivo

Anti-inflamatório Anti-hipertensivo Ac Retinoico Anticoagulante Autobronzeador
Exame físico /Inspecão Geral
Descrição Tatuagem 1 Tatuagem 2 Tatuagem 3 Tatuagem 4

Tatuagem
Cor
Tamanho
Local
Tempo
Retoque
Relevo
Data Tatuagem Ponteira Jaules HZ Data Tatuagem Ponteira Joules Hz

Termo de Consentimento informado de Despigmentação a Laser
Eu____________________________________________________________________________________________________
expressamente autorizo a aplicação do equipamento ND-YAG-Q-SWITCHED, com o método de
tratamento para remoção de tatuagem e declaro ter sido esclarecido e estar perfeitamente ciente
sobre os cuidados pré procedimento, resultados, riscos e consequencias que podem ocorrer em
decorrência da aplicação do equipamento sobre a pele.
Declaro ter sido informado sobre as orientações pré-aplicação do llase Q-SWITCHED, tais como não
ter sido exposto ao sol, camas de bronzeamneto ou utilizados cremes spray autobronzeadores por
um período mínimo de 30 dias, pois a melanina absorve laser e, portanto, há maior chance de
dano a pele adjacente, com formação de bolhas, hipopigmentação e cicatrizes. Suspender o uso de
ácido retinoico ou glicolico por duas semanas antes do procedimento, caso seja na mesma região
da aplicação do laser, Não estar sob tratamento medicamentoso como antibiotico, anticoagulante,
Corticoide, Esteroide, anticonvulsivamente, Neroléptico, Diuretico, Hipoglicemiante, Anti-
inflamatorio, PDT Retinoide, antineoplástico, Antidepressivo,Anestesico, Analgesico: Ibuprofen, anti
hipertensivo:Metildopa, Propanol, Cimetidina, caso esteja sob uso continuo desses medicamentos
fotossimbilizantes devo aguardar um intervalo de 6 meses para o procedimento ou em caso de
toma ocasional , 72 horas sendo imprescindível um intervalo de 6 meses após o uso de
isotretinoina 9roacuten) e que o uso de sais de ouro pode desenvolver crise de artrite reumatóide
sobe a exposição ao laser.
Estou ciente que o procedimento e contraindicado para gestantes , lactantes, câncer diabetes
descontrolada, portadores de doenças fotossensibilizantes, como prurigo actinico, eczema,
psoriase, liquen plano, ptiriase rubra pilar, herpes( quando as feridas estiverem ativas, porfiria,
vitiligo, pelagra, albinismo e finil cetonúria. Em caso de herpes utilizar aciclovir por 7 dias a fim de
evitar a crise e para câncer aguardar cinco anos ou sob alta médica.
Fui orientado a evitar depilação com cera e caso a região tenha muitos pelos, retirar com lamina 02 dias
antes. Assim como compreendo que para uma boa cicatrização o fumo pode prejudicar sendo recomendado
parar de fumar 03 semanas antes. Afirmo não ter passado por nenhum outro método de remoção nos
últimos 30 dias ou que o método de tatuagem foi realizado há mais de 30 dias. Informo que as informações
fornecidas na anamnese são verdadeiras, pois tenho ciência de que as mesmas influenciam no resultado do
tratamento. Estou devidamente informado de que o procedimento não e indolor pois a intensidade depende
da sensibilidade de cada individuo. Fui orientado dos riscos inerentes a aplicação do laser Q-swiched como
ardencia, queimadura, vermilhidão, inchaço, escurecimento do pigmento, alteração dar cor da pele como
hipergmentação ou hipogmentação, hematomia, alergia, bolhas, assim como alteração de textura na pele,
descoloração dos pelos da região. Caso ocorram o profissional deverá ser imediatamente informado .
Estou ciente que os cuidados pós aplicação a laser Q-SWICHED, também influenciam no resultado
final e comprometo-me em usar bloqueador solar e pomada cicatrizante 03 vezes ao dia , entre as
sessões, não se expor ao sol por toda duração do tratamento e trinta dias após o termino do
tratamento.O não comparecimento sem aviso previo de no minimo 24 horas, acarretará na perda
da sessão do dia
Declaro que todas as informações constante no presente TERMO foram devidamente esclarecidos
pelo profissionais e estou ciente dos riscos e tempo de tratamento, motivo pelo qual concordo com
a aplicação.
Rg:_____________________________________Assinatura:_______________________________Data:___/___/___
Responsável legal:___________________________________________________________________________________
_________________________________ _________________________________
Contratada Contratante
Criolipolise
Anamnese
Nome__________________________________________________________Data Nasc:__/__/__ Sexo: ( )F ( )M

Endereço_________________________________________________________________________________________
Profissão:_____________________Tel:_______________________________Cel:_____________________________
Faz uso de Medicamento a base: Corticoides Anti-inflamatorios Esteroides Outros

Algum tipo de disfunção Hormonal? Sim Não Especifique
Distúrbios circulatórios ? Sim Não Especifique
Intolerância ao Frio ? Sim Não Especifique
Hemofilia/Neoplasia? Sim Não Especifique
Doença da Pele? Sim Não Especifique
Doença do tecido conjuntivo? Sim Não Especifique
Hernias umbilical/inguinal? Sim Não Especifique
Diastase Abdominal? Sim Não Especifique
Gestante ou amamentando? Sim Não Especifique
Algum tipo de alergia? Sim Não Especifique
Cirurgia recente na area a ser tratada Sim Não Especifique
Exame Físico
Colocação dos aplicadores
1° Aplicação 2° Aplicação 3° Aplicação

____/____/____ ____/____/____ ____/____/____
Áreas Tratadas:__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Termo de Consentimento Para Criolipolise
Eu________________________________________________________________________________________________
portador(a) do R.G N°__________________________C.P.F N°__________________________________________
telefone Cel:( )___________________E-mail:_________________________________________________________
A criolipólise é um método não invasivo que age na redução da gordura corporal através do
congelamento controlado a vácuo, capaz de destruir as células de gordura e eliminar as
gorduras que estão em seu interior O número de tratamentos necessários vai depender de
vários fatores relacionados a espessura e volume do tecido adiposo, assim como da
quantidade de áreas de gordura localizada como abdome superior, inferior, costas, flancos
(pneus) vai determinar a quantidade de sessões. É possível perder de 20 a 30% da gordura
selecionada numa única sessão.
Declaro ter prévio conhecimento de aspectos básicos a examinar:
A exposição solar antes, durante e logo após o tratamento pode aumentar o risco de
complicações, como manchas.
Vermelhidão, edema, desconforto, ardência e descoloração podem ocorrer imediatamente
após o tratamento com Criolipólise. Qualquer descoloração pode durar 7 a 14 dias e edema
pode se resolver em alguns dias.
Considerando que o número de aplicações varia de paciente para paciente de forma
individualizada, entendo e concordo que o pagamento de cada tratamento ou série de
tratamento, deverá ser efetuado independentemente do resultado, podendo haver
necessidade de sessões subsequentes.
Se paciente mulher: asseguro não estar grávida neste momento, e concordo que, caso
engravide ao longo do tratamento, comunicarei o fato imediatamente à clínica, que poderá
descontinuar o tratamento ao longo da gravidez.
Qualquer intercorrência que porventura venha ocorrer após aplicação da Criolipólise, a
clínica deverá ser notificada e retornarei imediatamente para avaliação e suporte médico
especializado
Declaro não possuir nenhuma doença como lúpus, urticaria ao frio;
Estou ciente de que este procedimento não é isento de complicações como manchas e
irritação transitória e que qualquer intercorrência que porventura venha ocorrer, a clínica
deverá ser notificada e retornarei imediatamente para avaliação e suporte médico
especializado.
Confirmo efetiva leitura, compreensão e concordância de minha parte com a explicação sobre
eficácia, fatores de risco e eventuais sintomas associados ao evento a que serei submetido (a).
procedimento e o registro fotográfico de antes e depois para documentação e divulgação do
Ass do Cliente____________________________________________________________Data:___/___/___
________________________________________________________
Ass do Profissional
Terapias
Anamnese
Nome____________________________________________________________Data Nasc:__/__/__ Sexo: ( )F ( )M

Endereço____________________________________________________________________________________________
Gestante? Sim Não

já fez terapias antes? Sim Não
Pratica exercício físico ? Sim Não
Esta tomando algum medicamento? Sim Não
Intestino funciona regulamente? Sim Não
Possui artrite/tendinite/neurite? Sim Não
É hipertenso ? Sim Não
Possui problemas cardíacos? Sim Não
Possui marca-passo? Sim Não
Algum corte ou machucado? Sim Não
É tabagista? Sim Não
procedimento e registro fotográfico do antes e depois para documentação e divulgação da
profissional.( )Sim ( )Não
Data:___/___/___ Assinatura:__________________________
Episódios Orgânicos
Diabetes Trombose Câncer Processo infecciosos Feridas abertas

Inflamação articular Tromboflebites Micoses Acnes inflamatórias Alergia por contato
Depressão Cistite na fase aguda Distúrbios vasculares Epilepsia
Dados da Terapia
Estética Relaxante Bambu

Terapeutica Moxaterapia Massagem com pedras quentes

Pindas chinesas Massagens com velas Liberação Miofacial Dry Needling
Cone chinês Ventosaterapia Maderoterapia
Observações
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Jato de Plasma
Anamnese
Nome____________________________________________________Data Nasc:__/__/__ Sexo:( )F ( )M

Endereço__________________________________________________________________________________
Cel:______________Estado Civil:_____________________Profissão:_______________________________
Indicação_________________________________________________Cpf:_____________________________
Tratamentos estéticos anteriores? Sim Não

Possui alergia a cosméticos/alimento? Sim Não
Se expõe ao sol frequentemente ? Sim Não
Usa protetor solar Diariamente? Sim Não
Esta tomando algum medicamento? Sim Não
Gestante? Sim Não
Possui Dst?HIV/HPV/herpes? Sim Não
Hipertensão ou hipotensão ? Sim Não
Propensão a Quelóide? Sim Não
Possui marca de Expressão/face? Sim Não
Possui uma boa alimentação? Sim Não
responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação.Autorizo a realização do
procedimento e registro fotográfico do antes e depois para documentação e divulgação da
profissional.
Data:___/___/__ Assinatura:__________________________
Faz uso de: Ansiolitico Antiocoagulante

Corticoide
Área a ser tratada:______________________________________________________________________________
Existe alguma pergunta que não foi feita ou alguma informação que gostaria de
relatar:__________________________________________________________________________________________
Observações
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Termo de Consentimento Informado Tratamento De Plasma
Eu________________________________________________________________________________________________
portador(a) do R.G N°______________________________C.P.F N°______________________________________
telefone Cel:( )_______________________E-mail:______________________________________________________
A aplicação do plasma é feita diretamente sobre a pele da área tratada promovendo atenuação
da flacidez e, consequentemente, das sobras de pele e rugas Rejuvenescimento Liberação de
íons para a pele.
As sessões de tratamento serão sempre realizadas em dia e hora marcada. Qualquer alteração
deverá ser comunicada com 24 horas de antecedência.
CONTRAINDICAÇÕES para o tratamento com o Plasma: gravidez, lactantes, herpes em
atividade, pacientes com hipersensibilidade à luz (ex.: portadores de lúpus e pênfigo), uso de
isotretinoína em doses altas, pacientes submetidos a tratamentos imunossupressores (ex.:
quimioterapia ou radioterapia), pacientes com tendência à hiperpigmentação, à cicatrizes e à
quelóides, vitiligo na área a ser tratada, melasma, uso de anticoagulantes orais, infecções na
pele, medicações anti-inflamatórias (até 7 dias antes ou durante o tratamento), abcessos, acne
em estado agudo, infecção bacteriana na área da boca, dermatite ao redor da boca, dermatite
seborréica, dermatite após exposição ao sol, dermatofibrona após picada de insetos, pessoas
com epilepsia em fase aguda, impetigo, marcapasso, dermatite inflamatória não infecciosa,
erupção cutânea (pústulas brancas, contagiosas) e áreas de descamação não pigmentadas.
O seu profissional pode orientar métodos e/ou protocolos de tratamento a serem realizados
de forma associada, de acordo com cada caso.
Concordo plenamente com o tratamento, estou ciente sobre os possíveis riscos de
complicações como consequência do tratamento, como hiperpigmentação pós-inflamatória
residual e reativação de infecção herpética, eritema (vermelhidão), pequenas bolhas, púrpura
(coloração arroxeada), hiperpigmentação (escurecimento da pele), hipopigmentação (áreas
mais claras), queimaduras, mudanças de textura, edema (inchaço), infecção secundária,
prurido (coceira), cicatrizes (casos mais raros, mas que podem ocorrer).
Asseguro que não possuo nenhuma contraindicação acima mencionado neste momento e
concordo que, caso ocorra minha inclusão em um ou mais grupos de risco, comunicarei
imediatamente a clínica, que poderá descontinuar o tratamento.
·Me comprometo a seguir todas as orientações de pós-tratamento que foram me passadas, e
que qualquer intercorrência que venha ocorrer.Caso ocorra hiperpigmentação ou
intercorrências, o tratamento para estas não está incluso no valor do tratamento com o
Plasma.
Assinatura do Cliente_____________________________________________________________Data:___/___/___
________________________________________________________
Depilação a Laser
Anamnese
Nome:_____________________________________________Data Nasc__/__/__ Idade:____ Sexo: ( )F ( )M

Endereço:______________________________________________________Bairro:_____________________________
Cidade:_________________________________________________________Cep:_______________________________
Cel:_______________________Estado Civil:___________________Profissão:________________________________
Local de Interesse para a depilação:______________________________________________________________________
Tipo de Pele: I II III IV V VI

I-Pele branca – sempre queima – nunca bronzeia – muito sensível ao sol;
II-Pele branca – sempre queima – bronzeia muito pouco – sensível ao sol;
III-Pele morena clara – queima (moderadamente)– bronzeia (moderadamente) – sensibilidade normal ;
IV-Pele morena moderada – queima (pouco) – sempre bronzeia – sensibilidade normal ao Sol;
V-Pele morena escura – queima (raramente) – sempre bronzeia – pouco sensível ao sol;
VI-Pele negra – nunca queima – totalmente pigmentada – insensível ao sol.
Você se expõe ao sol por mais de 15 minutos por dia? Sim Não
Faz uso de protetor solar diariamente? Sim Não
Possui manchas na pele? Sim Não
Possui tatuagens na região da epilação? Sim Não
Faz ou fez tratamentos a base de ácido? Sim Não
Tem alguma doença crônica diagnosticada? Sim Não
Possui algum distúrbio dermatológico? Sim Não
Teve o tem distúrbio hormonal? Sim Não
Possui hirsutismo? Sim Não
Faz uso continuo de medicamento? Sim Não
Tem alergia a algum medicamento? Sim Não
Tem alergia a metais ou ao frio? Sim Não
Está gravida ou amamentando? Sim Não
Atualmente se depila como na região da epilação? Sim Não
Já fez depilação a laser ou luz pulsada? Sim Não
Faz uso de cremes ou locões na área a ser tratada? Sim Não
Tem ou teve câncer de pele? Sim Não
Faz uso de anticoagulante? Sim Não
Histórico de cicatrizes quelóides? Sim Não
Data N° sessão Data Retorno Área tratada

Termo de Consentimento Depilação a Laser
Eu________________________________________________________________________________________________
portador(a) do R.G N°__________________________C.P.F N°__________________________________________
telefone Cel:( )________________________________E-mail:____________________________________________
Declaro que recebi informações sobre o procedimento de depilação a laser. Fui informado que
a depilação a laser possibilita a destruição de um número considerável de folículos dos pelos
no momento da aplicação, porém existe uma outra fração que ainda está em repouso no
momento do procedimento, e portanto, dificilmente se elimina a totalidade dos pelos em uma
só aplicação. O número de aplicações necessárias varia dependendo das características de
cada pessoa;
O tratamento varia de 5 a 10 sessões com intervalos de 30 a 60 dias entre as mesmas.
Devido à capacidade regenerativa do organismo pode ocorrer o surgimento de novos pêlos
após o tratamento;
O paciente deverá evitar a exposição solar por 60 dias antes da sessão e por no mínimo 30
dias após. O uso do filtro solar, de acordo com a indicação, é obrigatório;
Podem ocorrer crostas, pequenas bolhas, manchas claras e escuras, sendo, em geral,
complicações transitórias, mas que devem ser imediatamente comunicadas profissional
para o seu devido tratamento;
Fui orientado em relação aos cuidados que devo seguir para o sucesso do tratamento e
para evitar os efeitos secundários: Evitar bronzeamento 30 dias antes das sessões de
depilação, pois as peles bronzeadas reagem menos eficientemente ao tratamento do que
as não bronzeadas. Em caso de exposição solar, avisar antes de cada sessão para
ajustamento dos parâmetros de tratamento;
Não depilar a região tratada com cera ou arrancar com pinças o pelo para não prejudicar o
tratamento, mas sempre utilizar lâminas de depilação. Não descolorir os pelos no período
de tratamento. Evitar o uso de maquiagem sobre o rosto ou desodorante nas axilas, pois
esses produtos podem conter substâncias que provocam inflamação na pele quando
reagem com a luz do laser. Não utilizar cosméticos que contenham ácido glicólico ou ácido
retinóico três dias antes do procedimento;
Dias depois de uma sessão, alguns pelos deverão ir se desprendendo facilmente dos seus
folículos e nesse período, deve-se sempre utilizar protetor solar de no mínimo 30 SPF na
área tratada;
Declaro não está gravida;
Autorizo o registro de fotos de antes e depois dos procedimentos, pois compreendo que
isto representa uma fonte de esclarecimento dos resultados alcançados, tanto para o
profissional quanto para o cliente ( ) Sim ( ) Não;
Eu, fui devidamente informado (a) quanto aos benefícios que terei com o tratamento e as
possíveis complicações
Comprometo-me em comunicar ao profissional imediatamente qualquer complicação que
venha a surgir para que sejam tomadas as providencias necessárias.
Estou ciente da importância de seguir rigorosamente as orientações prescritas
Assinatura do Cliente______________________________________________________Data:___/___/___
__________________________________
Anamnese PEIM
Anamnese
Nome:______________________________________________Data Nasc__/__/__ Idade:____ Sexo: ( )F ( )M
Endereço:______________________________________________________Bairro:___________________________
Cidade:_________________________________________________________Cep:_____________________________
Cel:_______________________Estado Civil:___________________Profissão:______________________________
Tratamento estético anterior? Sim Não É gestante? Sim Não
Fica muito tempo sentada? Sim Não Faz algum tratamento médico Sim Não
Antecedentes alérgicos? Sim Não Tabagismo? Sim Não
Problemas de Coagulação? Sim Não Pratica Atividade Física? Sim Não
Distúrbio Hormonal? Sim Não Distúrbio Circulatório? Sim Não
Hipo/hipertensão arterial? Sim Não Diabetes? Sim Não
Uso de anticoncepcional? Sim Não Tendência a trombose? Sim Não
Já fez tratamento de varizes? Sim Não Faz uso de ácido nas pernas? Sim Não
procedimento e o registro fotográfico do antes e depois para documentação e divulgação do
Data:____/____/___ Assinatura:___________________________
Quanto tempo de surgimento dos microvasos?_____________________________________________________

Sintomas: Dor nas pernas Sensação de desconforto Ardor e Plurido ________________
Avaliação Controle de Frequência de Sessão

Data Procedimento Assinatura do cliente
1°___/___/___
2°___/___/___
3°___/___/___
4°___/___/___
5°___/___/___
Termo de Consentimento Peim
Eu_________________________________________________________________________________________
portador(a) do R.G N°__________________C.P.F N°___________________________________________
telefone Cel:( )_____________________E-mail:_________________________________________________
Indicações do Procedimento:
O PEIM (procedimento estético injetável para microvasos) é um tratamento destinado à
eliminação das telangiectasias (microvasos) onde e injetado uma solução esclerosante
(neste caso a glicose hipertônica) no interior dos vasinhos através de microagulhas.
Contra-Indicações, Reações Adversas e Precauções:
Mesmo com objetivos estéticos, o PEIM é um procedimento minimamente invasivo e
como tal, tem indicações e contraindicações que me foram apresentadas e verificadas
pelo profissional, em consulta prévia, na qual declaro não ter omitido nenhuma
informação sobre meu estado de saúde, doenças prévias, cicatrização hipertrófica,
gravidez, amamentação, idade, cirurgias anteriores, uso de medicações, implantes ou
próteses, realização de outros tratamentos e alergias.
Declaro não estar grávida ou amamentando.
O tratamento é passível de reações adversas imediatas ou tardias, que são previstas
e devem desaparecer em até 20 dias, como vermelhidão, edema, sangramento leve
e descoloração da região. Comprometo-me em reportar ao profissional qualquer
reação não prevista que ocorra na área tratada durante o tratamento.
Até 2 semanas após cada aplicação ou enquanto houver hematomas, a exposição da
região ao sol poderá manchar a pele, como ocorre com qualquer hematoma quando
exposto ao sol. Caso o tratamento ocorra em áreas expostas, é necessário aplicar
filtro solar FPS 30 de 3 em 3 horas, durante todo o tratamento e enquanto houver
hematomas
Durante o mesmo período após cada aplicação, a exposição da área ao calor ou a
pressão pontual podem interferir nas características e distribuição do medicamento
recém-aplicado e, consequentemente, no seu efeito
No dia da aplicação não é recomendado realizar atividade física intensa, porém não
deve fazer repouso, paciente deve andar, e pode retornar as suas atividades desde
que sem esforço físico excessivo
Ao não comparecimento após 15 dias das sessões já realizadas compromete o
resultado final do tratamento, assim a profissional ficará isento dos resultados não
alcançados por não comprometimento do paciente.
Autorizo o registro de fotos de antes e depois dos procedimentos, pois compreendo
que isto representa uma fonte de esclarecimento dos resultados alcançados, tanto
para o profissional quanto para o paciente ( )Sim ( )Não.
Assinatura do Cliente______________________________________________________Data:___/___/___
________________________________________
Microagulhamento
Anamnese
Nome:____________________________________________________Data Nasc__/__/__ Idade:____ Sexo: ( )F ( )M
Endereço:_________________________________________________Bairro:______________________________________
Cidade:_______________________________________________________Cep:_____________________________________
Cel:_______________________Estado Civil:___________________Profissão:____________________________________
Tratamento estético anterior? Sim Não Ingere bebida alcoólica? Sim Não
É fumante? Sim Não Possui lesões na pele? Sim Não
Passou por alguma gestação? Sim Não Faz algum tratamento médico Sim Não
Ingere água com frequência Sim Não Alergia cosmeticos/remédios Sim Não

Possui uma boa alimentação? Sim Não Possui problemas digestivos? Sim Não

Qualidade de sono regular? Sim Não Faz uso de anticoagulante? Sim Não
Tem herpes ou psíorise ativa? Sim Não Algum alteração hepática? Sim Não
Possui rosacea/queimadura? Sim Não Possui diastase abdominal? Sim Não

Sim Não
Alergia a Anestésico? Sim Não Possui Diabetes?
Avaliação Facial Microagulhamento
Mancha pigmentares relacionada a melanina

Acromia Efélides Melasma Hipercromia Hipocromia Ausente
Lesões da Pele
Fissura Descamação Ulceração Hiperqueratose Crosta
Sequelas
Atrofia Cicatriz Ausente
Pelos
Hisurtismo Normal Ausente
Hidratação da Pele: Desidratada Normal

Grau de Oleosidade: Alípica Lipidica Seborréica Normal
Fototipo: I II III IV V
Características da Pele: Sem rugas Rugas dinâmicas Rugas estáticas Flácidez
Sulcos
Estrias: Ausente Rubras Albas
Região: ____________________________________________________________________________________
Flacidez tissular:___________________________________________________________________________________
Flacidez Muscular:________________________________________________________________________________
Edema: Ausente Presente
Cronograma de tratamento-Microagulhamento
Data Sessão Roller Número Comp Registro Região tratada
Dermapen de agulhas agulhas(mm) Anvisa
Relatório
________________________________________
Termo de Consentimento Para Microagulhamento
Eu________________________________________________________________________________________
Estou ciente de que este procedimento provoca microlesões na superfície da pele e
como consequência, o processo de reparação libera fatores de crescimento e demais
celulas que estimularão a produção de colágeno que será depositado sob a superfície
da pele;
O processo de reparo pode se estender por um dia a dezesseis semanas após o
tratamento e entendo que podem ser necessárias algumas sessões para alcançar o
resultado dese;
O procedimento e as possíveis complicações foram explicadas para mim e eu tive a
oportunidade de fazer perguntasse tê-las respondidas de maneira clara e objetiva. Fui
informada de que o objetivo do procedimento é uma melhoria na aparência e não a
perfeição. É possível que algumas imperfeições possam persistir, e que o resultado
possa não corresponder as minhas expectativas ou metas.
Eu entendo as limitações deste procedimento, eu entendo as possíveis complicações
da terapia de indução de colageno/microagulhamento.
Eritema; a pele pode ficar vermelha por até sete dias após o tratamento. A
maquiagem só poderá ser usada após 24 horas do procedimento. O filtro solar só
deve ser aplicado após 24 horas do procedimento seu uso deverá ser continuo
durante toda a proposta de tratamento;
Entendo que a pele pode permanecer irritada e quente e com sensação de
queimadura de sol e que isso e normal e esperado;
Hiperpigmentação; um pequeno numero de pacientes pode experimentar uma
hiperpigmentação (escurecimento) da superfície da pele ( especialmente se ela não
estiver protegida dos raios solares.
Autorizo o registro de fotos de antes e depois dos procedimentos, pois
compreendo que isto representa uma fonte de esclarecimento dos resultados
alcançados, tanto para o profissional quanto para o cliente ( ) Sim ( ) Não.
Declaro que nada omiti em relação a minha saúde e que esta declaração passe a
fazer parte da minha ficha clínica
Tiver a oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas relativas ao
procedimento que irei me submeter, tendo lido e compreendido as informações
deste documento antes da minha assinatura.
Assinatura do Cliente____________________________________________________Data:___/___/___
________________________________________________________
Plano de Aplicação -Toxina Botulinica
Nome:__________________________________________________________Idade:____________
Profissão:_________________________________________________________________________
CPF:_____________________________________________________Data de Nasc: ___/___/___
Dados do Produto
Dados do Produto
Marca:__________________________________________
Data de Diluição:___/___/___
Volume de Diluição:____________________________
N° Lote:_________________________________________
Regiões de Aplicação
Músculo Unidade
Frontal
Prócero (esq.)
Corrugador (dir.)
Corrugador (esq.)
Orbicular do olho (esq.)
Orbicular do olho (dir.)
Nasal
Depressor do septor nasal
Orbicular da boca
Depressor do ângulo da boca
Mentoriano
Plastima
Masseter
Temporal
Total de unidades aplicadas
Relatório
Formulário de Aplicação Toxina Botulínica
Paciente:_____________________________________________________________Idade:_________
Produto:_____________________________________________________________Data:___/___/___
N° do lote:________________________________________________________Diluição________ml
Total de unidade:____________________________________________________Venc:___/___/___
Assinale as areas para aplicação

Termo de Consentimento Toxina Botulínica
Eu________________________________________________________________________________________
Sobre a ação da TOXINA BOTULÍNICA (promove o relaxamento dos músculos), sobre
suas indicações, contra indicações, que o efeito começa cerca de 7º a 14º dias após a
aplicação promove o relaxamento do músculo e diminuição da contratilidade
excessiva, geralmente por um período de 3 a 6 meses, dependendo de vários fatores
associado ao paciente, e sua musculatura, ao tipo de patologia, bem com outros
elementos, por exemplo, se faz uso de placa miorrelaxante.
Os efeitos indesejáveis são raros e temporários e vão depender, entre outros fatores,
da musculatura de cada paciente e da região aplicada, podendo ser:
Equimoses ou hematomas
Sangramento e/ou dor durante a injeção da toxina
Dor no local aplicado por horas ou dias a depender da região aplicada
Sensação de fraqueza ao mastigar
Diminuição na amplitude (tamanho) do sorriso
Diminuição da largura da face em paciente que possuem os músculos masseteres
e/ou temporários hipertrofiados ( com aumento de volume )
Assimetria
Queda nas pálpebras e/ou sobrancelhas
Sensação de pálpebras inchadas
Alargamento da área entre as sobrancelhas
Para não haver efeito da TOXINA BOTULÍNICA o prazo máximo para reavaliação é
entre 14° e 15°dia. Após esse período não poderá ser reaplicado a TOXINA
BOTULÍNICA.
Declaro minha concordância em submeter a aplicação de TOXINA BOTULÍNICA,
assumido a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis e autorizo
a profissional a aplicá-lá. Declaro ter recebido todas as orientações necessárias sobre
os cuidados que devo ter após aplicação da TOXINA BOTULÍNICA.
Autorizo o registro de fotos de antes e depois dos procedimentos, pois compreendo
que isto representa uma fonte de esclarecimento dos resultados alcançados, tanto
para o profissional quanto para o cliente ( ) Sim ( ) Não.
Assinatura do Paciente___________________________________________________Data:___/___/___
________________________________________
Ficha de Atendimento
Nome:__________________________________________________________________________
Endereço:_______________________________________________________________________
E-mail__________________________________________________Cel:( )__________________
Sessões/tratamento____________________________________________________________
Data Inicial___/___/___ Data Final___/___/___
Data Serviço Assinatura

___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
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___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
Prontuário de Tratamento
Nome______________________________________________________________Idade____________
Sessões/tratamento_________________________________________________________________
E-mail________________________________________________Cel:( )_________________________
Data Inicial___/___/___ Data Final___/___/___
Data Procedimento Profissional Paciente

___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
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___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
Sessões de Tratamento
Tratamento N° Data Assinatura do Cliente

Tratamentos Recomendados
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______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Termo de Responsabilidade para Plano de Tratamento
Eu _______________________________________________________________________________________
Portador do RG:________________________________,CPF:_____________________________________
confirmo que as declarações acima são expressão de verdade, não cabendo ao
profissional nenhuma responsabilidade por fatos omitidos ou falsos. Declaro ter sido
informado(a) sobre os riscos, indicações, contra indicação dos tratamentos.
Comprometo seguir todas as orientações e fazer uso de todos os produtos contidos
em minha prescrição.
Regras Para sessões de Tratamento
Em caso de desmarcação de sessão de menos de 12 horas de antecedência ou não
comparecimento, acarretará na perda de sessão.
No caso de desistência antes do termino do tratamento, o presente contrato fica
automaticamente rescindindo e se o mesmo ocorrer pela CONTRATANTE esta
perde em favor da CONTRATADA todos os valores pagos. Se a desistência ocorrer
por vontade da CONTRATADA a mesma deverá devolver os valores recebidos
equivalentes ás sessões faltantes, devidamente corrigidos para a CONTRATANTE.
A contratante declara que todas os termos técnicos foram explicados bem como
todas as duvidas foram sanadas.
A contratante declara ter plena ciências que os resultados dos procedimentos,
estão condicionados a rigorosa frequência as sessões subscrita, disciplina, seguir
as orientações passadas pelo profissional.
Data:___/___/___ Assinatura do Cliente:________________________________
Termo de cessão de direito de uso de imagem

Eu,_______________________________________________________________________________________
nacionalidade,___________________________________________________________________________
Estado civil____________________Profissão__________________________ inscrito no CPF sob o
nº _____________________ e RG sob o nº ____________________________autorizo o uso da
minha imagem à _________________________________________________________, para fins de
divulgação e publicidade da qual realizei o procedimento. Tenho ciência de que
eventuais reproduções das fotos por terceiros não serão de responsabilidade da
CESSIONÁRIA, ficando a mesma isenta de quaisquer eventuais danos provenientes do
uso indevido da imagem em exibições e/ou reproduções ocorridas sem a devida
autorização.

_________/____________________/__________
______________________________________________________________
Assinatura
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO ESTÉTICO
Pelo presente instrumento, de um lado, a CONTRATADA:______________________________________

________________endereço_______________________________________________________________________
CONTRATANTE__________________________________________________Profissão_____________________,
CPF________________________________, partes qualificadas acima tem entre si, justo e contratado
este instrumento com cláusulas e condições que seguem:
1 - OBJETO
Cláusula, 1 - Por este instrumento a CONTRATADA, obriga se a prestar serviços estéticos a
CONTRATANTE, através do(s) tratamento(s) abaixo discriminado(s).
Parágrafo primeiro - Os serviços estéticos contratados compreendem na realização do
número de sessões contratadas nas datas e horários de acordo com agendamento prévio.
Parágrafo segundo - Caso haja necessidade na alteração nos horários e datas em
decorrência de algum imprevisto que impossibilite a CONTRATANTE de comparecer no
horário pré-estabelecido, a mesma deverá avisar a CONTRATADA, com no mínimo, 12 horas
de antecedência, assim será reagendada.
Parágrafo terceiro - Em caso de desmarcação de sessão com menos de 12 horas de
antecedência ou não comparecimento, acarretara na perda da sessão.
Parágrafo quarto - Ocorrendo a hipótese do parágrafo segundo, o reagendamento
dependerá da disponibilidade da CONTRATADA.
Parágrafo quinto - A CONTRATANTE, adquire o número de sessões e o(s) tratamento(s)

indicados.
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
2 – PREÇO
Cláusula primeira - O preço ajustado para realização do(s) procedimento(s) descrito, foi
devidamente acordado entre as partes.
Cláusula segunda - A CONTRATANTE, declara ter sido previamente informada sobre todos
os benefícios, riscos, indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências
gerais, relacionadas aos procedimentos ora contratados, sendo que referidas informações,
foram suficientes esclarecidas, claras e elucidativas.
Cláusula terceira- A CONTRATANTE, declara que todos os termos foram explicados, bem
como todas as dúvidas sanadas.
Cláusula quarta- A CONTRATANTE, se compromete a seguir todas as orientações e,
havendo necessidade, fazer uso de produtos contidos em sua prescrição domiciliar,
respeitando os horários indicados de utilização sem que os resultados almejados poderão
não ser alcançados.
Cláusula quinta - A CONTRATANTE, declara ter plena ciência de que os resultados dos
procedimentos estão condicionados a rigorosa frequência as sessões subscritas, e disciplina
home care,devendo também considerar a reação de cada organismo, e as necessidades de
cada indivíduo, do comportamento apresentado durante e após o tratamento estético,
sendo todos estes fatos externos e independente do controle da CONTRATADA.
Cláusula sexta - O prazo desse instrumento, inicia se na data da primeira sessão agendada,
descrita acima, e seu termino dar-se a de acordo com o indicado no protocolo, caso não haja
nenhum erro ou acidente de responsabilidade da CONTRATADA, que resultem em
prorrogação do prazo previsto.
Cláusula sétima - A CONTRATANTE, não poderá rescindir o presente contrato alegando
insatisfação com o resultado.
Cláusula oitava - Ocorrendo atraso por parte da CONTRATANTE, para apresentação para as
sessões agendadas no estabelecimento da CONTRATADA, o tempo das sessões será
reduzido, na mesma medida do tempo de atraso da CONTRATANTE.
Cláusula nona - A CONTRATANTE, declara ter plena ciência de que o serviço contratado
nesse instrumento, não poderá ser trocado por outros serviços oferecidos pela empresa no
setor de embelezamento do olhar ou dermatologia.
Cláusula décima - A CONTRATANTE, caso não tenha iniciado seu tratamento poderá, exercer
seu direito de arrependimento, requisitando a devolução de valor pago pelo serviço, no
prazo de 7 dias corridos a contar da assinatura deste instrumento, suportando multa de 30%
do valor total pago. Após este prazo implicara em multa de 70% do valor pago. Caso a
CONTRATANTE, já tenha iniciado seu tratamento NÃO
poderá solicitar reembolso.
Cláusula décima primeira - A CONTRATANTE, autoriza a veiculação de sua imagem em
fotos e vídeos, nas redes sociais, tais como INSTAGRAM, FACEBOOK, administrados pela
CONTRATADA, abrindo mão do direito de imagem e de qualquer tipo de remuneração pela
divulgação da mesma por tempo indeterminado ( ) SIM ( ) NÃO
RIO CLARO ______ DE ______________ DE 20____________________________
___________________________________________________
ASSINATURA DO CLIENTE

Ficha de Anamnese Assinatura

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Ficha de Anamnese Assinatura

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EstéticaAnamnese

Nome_________________________________________________________Data Nasc__/__/__ Sexo: ( )F ( )M

Diabetes? Sim Não Varizes, trombose ou lesões Sim Não

Possui prótese Corporal? Sim Não Problemas de pele? Sim Não

O que mais te incomoda Celulite

Usa lente de contato? Sim Não Tabagismo? Sim Não

Exposição ao sol? Sim Não Utiliza anticoncepcional? Sim Não

responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação. Autorizo a realização do

Millium Flacidez Foliculite Queloide Nodulos Efelides

Muito fina Hidratação: Desidratada Hidratada

As declarações acima são expressão da verdade, não cabendo ao esteticista a

Localização Distúrbios Dermatológicos Localização Distúrbios Dermatológicos

Orelha Testa Orelha Olheiras Olheiras Olheiras

Procedimentos Data de Inicio N° de Sessões Data Final

Protocolos Indicados/ Procedimentos Sugeridos para Manutenção

Realizou algum procedimento capilar recentemente? Sim Não

Costuma fazer cronograma capilar? Sim Não

O couro cabeludo apresenta? Dor Coceira Ardor Inflamação Descamação Caspa

Tipo: Normal Seco Oleoso Misto

Cor: natural Colorido _______________________________________________________________________

Presenças de: Falhas Entradas Retrações

Avaliação do Problema da Cliente

Qual e a principal Queixa:_______________________________________________________________________

Descrever últimas doenças (6 meses) operações ou intervenções (2 anos)

Tipo racial do cabelo: Mongoloide Caucasiano Negroíde Misto ou Negroide

Curvatura: Liso Ondulado Crespo

Porosidade: Normal Poroso Sensibilizado Impermeável

Permanente Alisamento Henê/Henna Tranças Rabo tenso Rabo frouxo

Shampoo Condicionador Pontas Total Lavagem____x por semana

Utiliza secador Creme sem enxague Outros

Todos os casos de Alopecia areata ou cicatricial: Localização_________________________________

Gestante? Sim Não Possui herpes ou DST? Sim Não

Alergias? Sim Não Tendência a Queloide? Sim Não

E fumante? Sim Não Depilação na Face? Sim Não

Exposição solar? Sim Não Alguma patologia cutânea Sim Não

Uso recente de ácido despigmentantes: Sim Não Quando:______________Qual:_______________

Principal Queixa do Cliente:________________________________________________________________________

Pratica alguma atividade física? S N

1° Sessão Data: ____/____/____ Protocolo:____________________________________________________

Alterações Cardiacas? Tem hipertensão arterial? Sim Não

Lúpus? Sim Não Glaucoma? Sim Não

Fez aplicação de Botox nos últimos 30 dias Sim Não

Hipo/hipertensão arterial? Sim Não

Antecedentes oncológicos? Sim Não

Diabetes? Sim Não

Tratamento da medicina estética e cirúrgica

Tratamento de ozônioterapia proposto

Água ozonizada Cosméticos

Nome:_________________________________________________________Data Nasc__/__/__ Idade:____ Sexo: ( )F ( )M

Possui doença sistêmica? Sim Não

Já foi submetido a procedimentos cirúrgico? Sim Não

Fuma? Sim Não

Consome bebida alcoólica? Sim Não

Pratica atividade física? Sim Não

Quantas refeições faz ao dia? Sim Não

Quantos copos de água consome ao dia ? Sim Não

Funcionamento intestinal regular? Sim Não

Local da Dor: Cabeça Occiptal Temporal Frontal ATM Sinusite

É fumante Sim Não Possui lesões na pele? Sim Não

Problemas renais? Sim Não Faz uso de anticoagulante? Sim Não

Faz tratamento oncológico? Sim Não Hipertensão ou hipotensão? Sim Não

Usa Roupas apertadas? Sim Não

Faz uso de anticoncepcional? Sim Não

Nome_______________________________________________________Data Nasc// Sexo: ( )F ( )M

Uso recente de ácido despigmentantes: Sim Não Quando:Qual:_

1° Sessão Data: // Protocolo:________________________________________________

Nome:___________________________________________________Data Nasc// Idade: Sexo: ( )F ( )M

Data da Cirurgia:// Cirurgião Responsável_____________________________

Nome:_________________________________________________Data Nasc// Idade: Sexo: ( )F ( )M

Nome_____________________________________________________Data Nasc:// Sexo:( )F ( )M

Nome________________________________________________________Data Nasc:// Sexo: ( )F ( )M

Nome__________________________________________________________Data Nasc:// Sexo: ( )F ( )M

Nome__________________________________________________Data Nasc:// Sexo:( )F ( )M

Nome:_______________________________________Data Nasc// Idade: Sexo: ( )F ( )M

Data:_/_/_ Assinatura do Cliente:______________________________