Ficha de Anamnese Corporal

Este termo é composto por três (3) páginas e foi feito para melhor auxiliar em seu tratamento.
Qualquer dúvida nos questione.

DADOS PESSOAIS
Nome: Data:
Idade: Sexo: Data Nasc.:
Endereço:
Bairro: Cidade/ Estado:
CEP: Telefone:
E-mail:
Motivo da visita:

EM CASO DE EMERGÊNCIA
Nome: Telefone:

Médico: Telefone:
Convênio Médico:
Carteirinha: Hospital:

Nesta escala de 1-12, assinale:

Como você se vê? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Como você gostaria de estar? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Queixa principal:
 Ficha Clínica

Funcionamento intestinal:

1-2 vezes por semana 3-4 vezes por semana 1-2 vezes ao dia Mais de 3 vezes ao dia

Ingere água: Sim Não Quantidade:

Alimentação: Boa Regular Péssima

Está em dieta para emagrecimento? Sim Não Quanto tempo?

Está em dieta para hipertrofia? Sim Não Quanto tempo?

Pratica atividade física? Sim Não
Que tipo? Qual a frequência?
Qualidade do sono: Boa Regular Péssima Quantas horas/noite:
É tabagista? Sim Não Quantidade de cigarros por dia:
Ingere bebida alcoólica? Sim Não Frequência:
Já fez algum tratamento estético? Sim Não Teve resultado positivo? Sim Não

Qual tratamento?
Quanto tempo pós último tratamento estético?
Costuma trabalhar mais Em pé Sentada(o) Por Quanto tempo?
Uso de anticoncepcional? Sim Não Qual?
Como é seu ciclo menstrual?
Tem TPM? Sim Não Quais os sintomas?
Tem DIU? Sim Não Gestante: Sim Não
Quantas gestações? Há quanto tempo?
Está amamentando? Sim Não Quanto tempo?
Anotações:

Já fez algum procedimento cirúrgico? Sim Não Qual?

Tem alguma prótese? Sim Não Onde?
Antecedentes de reações alérgicas, irritações ou sensações de desconforto intensas a produtos de uso tópico:
cosméticos ou medicamentos? Sim Não Onde?
Faz tratamento médico? Sim Não Qual?
Usa algum medicamento? Sim Não Qual?
Tem costume de utilizar antiinflamatórios com frequência? Sim Não
Usa algum hormônio? Sim Não Qual?
Câncer? Sim Não Qual? Tempo de remissão?
Disfunção da tireóide? Sim Não Faz tratamento?
Tema algum problema de cicatrização? (Cicatriz hipertrófica, quelóide) Sim Não
Qual?
Diabetes? Sim Não Faz tratamento? Sim Não
Tem dermatite? Sim Não

Distúrbios

Pressão: Hipotensão Hipertensão Pressão normal

De pele? Sim Não Qual?

Hormonal? Sim Não Qual?
Cardíaco? Sim Não Qual?
Renal? Sim Não Qual?
Hepático? Sim Não Qual?
Circulatório? Sim Não Qual?

Termo de Responsabilidade

Declaro ter sido informado (a) claramente e ciente sobre todos os benefícios, riscos, indica-
ções, contra-indicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao
tratamento de ______________________________________. Comprometo-me a seguir
todas as orientações, reconheço a importância da minha participação em relação aos resul-
tados do tratamento, onde é necessário coinciliar atividade física, alimentação equilibrada
e ingestão regular de água. As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profis-
sional a responsabilidade por informações omitidas.

Assinatura do paciente: Data: CPF:

Assinatura do Profissional: Data:

 Exame Físico

Desvio ou alteração postural? Sim Não Qual?

Altura:

Fototipo cutâneo

I Pele Branca Muito sensível (queima com facilidade, nunca bronzeia).

II Pele Branca Sensível (queima com facilidade, bronzeia muito pouco).
III Pele Morena Clara Normal (queima pouco, bronzeia com facilidade).
IV Pele Morena Moderada Normal (queima pouco, bronzeia com facilidade).
V Pele Morena Escura Pouco Sensível (queima raramente, bronzeia bastante).
VI Pele Negra Insensível (nunca queima, totalmente pigmentada).

Medidas
 Data:
Peso
Busto
Braço Esq.
Braço Dir.
10cm acima
5cm acima
Umbigo
5cm
Quadril
Coxa Esq.
Coxa Dir.
Panturrilha Esq.
Panturrilha Dir.

Fibro Edema Gelóide - Celulite

Teste casca de laranja Positivo Negativo

Teste de Preensão Sem dor Dor leve Dor moderada Dor intensa

Localização Abdômen Joelho

Flanco Braço

Culote Glúteo

Interno de coxa Posterior de coxa

Outros

Forma clínica Dura Flácida Edematosa Mista

Teste da casca de laranja: pressiona-se o tecido adiposo entre os dedos polegar e indicador ou entre as palmas
das mãos, e a pele apresentará um aspecto rugoso;

Teste da preensão: realiza-se a preensão da pele entre os dedos e promove-se uma tração. Se houver sensa-
ção dolorosa é um sinal de alteração da sensibilidade.
 Flacidez

Tipo Tissular Muscular Mista

Localização Abdômen Joelho

Flanco Braço

Culote Glúteo

Interno de coxa Posterior de coxa

Outros

Gordura Localizda

Tipo Flácida Resistente/Dura Mista

Localização Abdômen Joelho

Flanco Braço

Culote Glúteo

Interno de coxa Posterior de coxa

Outros

Estrias

Localização Abdômen Joelho

Flanco Braço

Culote Glúteo

Interno de coxa Posterior de coxa

Outros