Biotipo: ( ) Andride ( ) Ginide Contorno corporal: ( ) Normal ( ) Alterado

Perimetria

Cintura Abdmen Coxa Esq. Proximal Coxa Esq. Medial Coxa Dir. Proximal Coxa Dir. Medial Panturrilha Dir. Panturrilha Esq.
IMC

Adipometria
Incio DOBRAS Subescapular Tricipital Axilar Mdia Abdominal Supra-ilaca Coxa / / Meio / / / Fim /

Presena de Distase: ( ) No ( ) Sim Lipodistrofia Localizada: ( ) Flcida ( ) Trgida Regies: _________________________________________________________________________ Flacidez Tissular: ( ) No ( ) Sim Regies: _________________________________________________________________________ Flacidez Muscular: ( ) No ( ) Sim Regies: _________________________________________________________________________ Estrias: ( ) Branca ( ) Vermelha/ Violcea ( ) Nacarada Dor: ( ) Sem dor ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Intensa ( ) Insuportvel Regies: _________________________________________________________________________

Fibro Edema Gelide

Pinamento das safenas: Escala de Dor: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Colorao dos MMII: ( ) Normal ( ) Plido ( ) Ciantico Temperatura: ( ) Normal ( ) Fria e plida (falta oxigenao = sofrimento) ( ) Quente e ciantica (sofrimento = edema)

Localizao - FEG
Regio MMSS Lateral Sup. Da mama Cintura Abdmen Lateral de Abdmen Lateral Escapular Posterior de Brao Lombar Regio MMII Troncatrica Coxa Proximal Coxa Medial Patela Gltea Posterior de Coxa Proximal Posterior de Coxa Medial Grau Forma

Grau

Forma

Grau 1 = Ndulo < 1 cm (arroz) Grau 2 = Ndulo > 1 cm at 2 cm (ervilhas) Grau 3 = Ndulo > 2 cm at 3 cm (azeitonas) Grau 4 = Ndulo > 3 cm at 5 cm (azeitona grandes)

Teste do cacifo (sinal de Godet): ( ( ( ( ) 0 = Ausncia de edema ) + 1 s = edema leve Reteno de lquido ) ++ 2 s = edema moderado ) +++ 3s = edema intenso ------ Sugestivo linfedema (gua mais protenas)