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Nome: Idade:
Endereço:
Fone: E-mail:
RG: CPF/CNH:
Data de nasc.: / / Profissão:
Redes Sociais: (Opcional)
Como nos encontrou? Redes sociais Anúncios Indicação/Quem? Outros
Motivo da visita:
Histórico
Doenças Doenças
Possui alguma patologia? Neoplasias/Câncer Diabetes Hipertensão Hipotensão
Hepáticas Cardíacas
Doenças Doenças Doenças
Outras
Neurológicas Endócrinas Autoimunes
Hábitos de Vida
Está tomando algum Antibiótico Anticoncepcional Outros
medicamento? Anti-inflamatório Reposição Hormonal
Há quanto tempo?
Exposição Exposição
É fumante? S N Costuma tomar sol? Pouca Exposição
Intensa Moderada
Afirmo a veracidade de todas as informações fornecidas acima e. comprometo-me a avisar ao profissional sobre qualquer alteração sobre meu
histórico, situação de saúde e hábitos de vida durante o decorrer do tratamento.
, / / Ass. do paciente:
Cuidados em casa
Avaliação Profissional
Esse campo será preenchido pelo profissional
Somatótipo corporal:
Biotipo corporal:
Afirmo a veracidade de todas as informações fornecidas acima e. comprometo-me a avisar ao profissional sobre qualquer alteração. Concordo
com as avaliações feitas pelo profissional.
, / / Ass. do paciente:
Avaliação Corporal
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Data inicial Evolução Data Final Data inicial Evolução Data Final
Abdômen Altura - -
Cintura Peso
Quadril IMC
Braços % Massa magra
Culote % Massa gorda
Coxas
Panturrilha
Disfunções Corporais
Tipo de Celulite Grau de severidade da Tipos de Estrias Regiões das estrias Discromias
Celulite
Inflamatória Grau I Rubra ou rosada Mama Leucodermia
ou
Edematosa Grau II Albas ou nacaradas Abdômen/Flancos Lentigo Solar
Diástase
Umblical
Infra-umbilical
Supra-umbilical
Total
, / / Ass. do paciente:
Rota de Tratamento
Proposta de Tratamento:
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Qual seu nível de satisfação com o seu corpo pós início do tratamento?
Declaro ter sido informado(a) sobre todos os procedimentos realizados, afirmo estar ciente de todas os benefícios, riscos, indicações,
contraindicações, recomendações e reações esperadas durante a evolução do tratamento. Assim como comprometo-me a seguir todas as
orientações do(a) profissional.
, / / Ass. do paciente: