Licenciado para - Fernanda Pereira de Oliveira Rabelo - 74310429149 - Protegido por Eduzz.
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Ficha de Anamnese Corporal
Dados Pessoais
Nome: Idade:
Endereço:
Fone: E-mail:
RG: CPF/CNH:
Data de nasc.: / / Profissão:
Redes Sociais: (Opcional)
Como nos encontrou? Redes sociais Anúncios Indicação/Quem? Outros
Motivo da visita:
Histórico
Doenças Doenças
Possui alguma patologia? Neoplasias/Câncer Diabetes Hipertensão Hipotensão
Hepáticas Cardíacas
Doenças Doenças Doenças
Outras
Neurológicas Endócrinas Autoimunes
A patologia está ativa? S N Está em algum tratamento médico?
Possui histórico alérgico? S N Se sim, descreva: Quelóide? S N
Possui implante metálico? S N Onde? Possui marca-passo? S N
Já fez tratamento estético Intradermoterapia/ Estética básica (ex. Outros
corporal anteriormente? Eletroterapia massagens)
Há quanto tempo?
Hábitos de Vida
Está tomando algum Antibiótico Anticoncepcional Outros
medicamento? Anti-inflamatório Reposição Hormonal
Há quanto tempo?
Exposição Exposição
É fumante? S N Costuma tomar sol? Pouca Exposição
Intensa Moderada
Ingere a quantidade Ingere bebida
S N Com frequência Raramente Não bebo
suficiente de água? alcoólica?
Pratica atividade Se sim, descreva qual
S N
Física? e com que frequência:
Seu intestino é Considera sua Se não, por quê?
S N S N
regular? alimentação balanceada?
Se sente inchado Fica muito tempo em uma
S N S N
com frequência? mesma posição?
Campo destinado à mulheres:
Está gestante? S N Ciclo menstrual
regular?
S N Data do último ciclo: / /
Se sim, quantas semanas?
Afirmo a veracidade de todas as informações fornecidas acima e. comprometo-me a avisar ao profissional sobre qualquer alteração sobre meu
histórico, situação de saúde e hábitos de vida durante o decorrer do tratamento.
, / / Ass. do paciente:
feito por @melannycindy
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Cuidados em casa
Usa algum produto
S N Se sim, qual? Se adapta bem à sua pele? S N
específico para o corpo?
Esfolia o corpo com que
Diariamente Semanalmente Raramente Nunca esfolio
frequência? (ex. c/ bucha )
Hidrata o corpo com que
Diariamente Semanalmente Raramente Nunca hidrato
frequência ?
Faz alguma
S N Se sim, qual ou quais?
suplementação oral?
Quer iniciar um tratamento por algum motivo específico?
Há outras informações que julga importante mencionar?
Qual seu nível de satisfação com o seu corpo nesse momento?
Avaliação Profissional
Esse campo será preenchido pelo profissional
Somatótipo corporal:
Ectomorfo - pessoas mais magras, com
percentual de gordura baixo, não tem
facilidade de engordar
Mesomorfo - pessoas com massa
corporal bem distribuída, possuem
facilidade em ganhar massa magra
Endomorfo - pessoas com facilidade
em engordar, físico mais arredondado e
com acúmulo de gordura
Biotipo corporal:
Andróide - mais comum em homens, gordura
acumulada na região abdominal, pode estar mais
relacionado a doenças cardiovasculares
Ginóide - mais comum em mulheres, gordura
acumulada na região de coxas e nádegas
Afirmo a veracidade de todas as informações fornecidas acima e. comprometo-me a avisar ao profissional sobre qualquer alteração. Concordo
com as avaliações feitas pelo profissional.
, / / Ass. do paciente:
feito por @melannycindy
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Avaliação Corporal
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Data inicial Evolução Data Final Data inicial Evolução Data Final
Abdômen Altura - -
Cintura Peso
Quadril IMC
Braços % Massa magra
Culote % Massa gorda
Coxas
Panturrilha
Disfunções Corporais
Tipo de Celulite Grau de severidade da Tipos de Estrias Regiões das estrias Discromias
Celulite
Inflamatória Grau I Rubra ou rosada Mama Leucodermia
ou
Edematosa Grau II Albas ou nacaradas Abdômen/Flancos Lentigo Solar
Flácida Grau III Estreitas Quadril/Glúteo Hiperpigmentação
ou
Fibrótica Grau IV Largas Outras Outras
Perfil de gordura Regiões da GL Presença de Flacidez Regiões com flacidez
Branca Tecido adiposo superficial Mama Muscular Braços
ou
ou Marrom Tecido adiposo profundo Abdômen/Flancos Tissular Abdômen
Bege Rígida Quadril/Glúteo Coxas/glúteo
ou
Mole Outras Outras
Diástase
Umblical
Infra-umbilical
Supra-umbilical
Total
Tipos de Edema Regiões Edemasiadas Demais Alterações Vasculares Dores
Linfovenoso (P.H.) Braços/mãos Flebite Musculares
Linfovenoso (P.O) Abdomen/Flancos Microvasos/Varizes Articulares
Edema Linfático Pernas/pés Varicosas Em quais regiões?
Linfedema Crônico Outros Equimoses/hematomas
Alguma outra observação?
Concordo e reafirmo o relatório profissional acima.
, / / Ass. do paciente:
feito por @melannycindy
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Rota de Tratamento
Proposta de Tratamento:
Home Care Proposto:
Acompanhamento das sessões:
Data Procedimento Observações Ass. do paciente
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Qual seu nível de satisfação com o seu corpo pós início do tratamento?
Declaro ter sido informado(a) sobre todos os procedimentos realizados, afirmo estar ciente de todas os benefícios, riscos, indicações,
contraindicações, recomendações e reações esperadas durante a evolução do tratamento. Assim como comprometo-me a seguir todas as
orientações do(a) profissional.
, / / Ass. do paciente:
feito por @melannycindy
