MEDIDAS CORPORAIS

BIOTIPO
Ginoide (gordura no quadril) ( ) Andróide (gordura no abdômen) ( ) Os Dois ( )
CELULITE
( ) Grau 1 Onde? ( ) Edematosa
( ) Grau 2 Onde? ( ) Flácida
( ) Grau 3 Onde? ( ) Compacta
Onde?
GORDURA LOCALIZADA
( ) Braços ( ) Abdômen ( ) Pernas ( ) Costas ( ) Outros: ___________________________________
FLACIDEZ
( ) Braços ( ) Abdômen ( ) Pernas ( ) Costas ( ) Outros: _______________________________________
ESTRIAS
Vermelhas ( ) Onde? Brancas ( ) Onde?
PROCEDIMENTOS DURANTE TRATAMENTO
Drenagem Linfática ( ) Massagem Modeladora( ) Massagem Relaxante( ) Bambuterapia ( ) Gessoterapia( )
Corrente russa ( ) Peim ( ) Jato de Plasmal ( ) Lipo sem Corte ( ) Outros( ) Total:_________________
Anotações
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Assinatura Profissional Assinatura do(a) Paciente
 Termo de Consentimento para Intradermoterapia
Eu __________________________________________________CPF:__________________________

Descrição e Indicações do Procedimento:

A intradermoterapia é uma técnica que detém comprovação científica, de ação localizada ou sistêmica, realizada
exclusivamente por profissionais habilitados, e consiste na aplicação de princípios ativos e/ou soro fisiológico diretamente no
tecido subcutâneo da área onde se localiza a disfunção a ser tratada, ou por via intramuscular. Dentre as disfunções passíveis
de serem tratadas com esta técnica estão celulite, gordura localizada, flacidez dérmica, estrias, rugas, dependendo dos ativos
escolhidos para a aplicação. Os resultados são localizados e começam a ser observados em média 20 dias após cada aplicação
e progressivamente. Pode ser associado com outros tratamentos estéticos corporais para potencializar os resultados.

Contra-Indicações, Reações Adversas e Precauções:

Mesmo com objetivos estéticos, a intrademoterapia é um procedimento invasivo e como tal, tem indicações e contraindicações
que me foram apresentadas e verificadas pelo profissional, em consulta prévia, na qual declaro não ter omitido nenhuma
informação sobre meu estado de saúde, doenças prévias, cicatrização hipertrófica, gravidez, amamentação, idade, cirurgias
anteriores, uso de medicações, implantes ou próteses, realização de outros tratamentos e alergias.
Sou alérgico a:__________________________________________ Declaro não estar grávida ou amamentando.
O tratamento é passível de reações adversas imediatas ou tardias, que são previstas e devem desaparecer em até 20 dias,
como vermelhidão, edema, sangramento leve, formação de nódulos e descoloração da região. Comprometo-me em reportar ao
médico qualquer reação não prevista que ocorra na área tradada durante o tratamento.
Até 2 semanas após cada aplicação ou enquanto houver hematomas, a exposição da região ao sol poderá manchar a pele,
como ocorre com qualquer hematoma quando exposto ao sol. Caso o tratamento ocorra em áreas expostas, é necessário
aplicar filtro solar FPS 30 de 3 em 3 horas, durante todo o tratamento e enquanto houver hematomas. Durante o mesmo
período após cada aplicação, a exposição da área ao calor ou a pressão pontual podem interferir nas características e
distribuição do medicamento recém-aplicado e, consequentemente, no seu efeito. Compreendo que essas ocorrências são de
minha responsabilidade. Durante o tratamento fica restrito o consumo de alimentos como carne de porco e derivado, frituras,
frutos do mar, carboidratos açucarados, ovos e bebida alcóolica. Em caso de aplicação para gordura localizada, não fazer
atividade física por 24 horas.

Plano de Tratamento Proposto e Responsabilidades

A elaboração do plano de tratamento depende de e varia com os objetivos e características individuais de cada paciente. Faz
parte do plano de tratamento como um todo, que o paciente compareça às sessões, siga as orientações médicas e as
precauções acima descritas, tome pelo menos 2 litros de água por dia em pequenas porções, faça exercícios físicos regulares
(pelo menos por 40 minutos 3 vezes por semana) e se alimente de forma saudável, fracionando as refeições para que ocorram
de 3 em 3 horas, cumprindo o plano conforme sugerido. Sendo assim, compreendo que cada tratamento é único, os resultados
variam de paciente para paciente e não me podem ser dadas promessas de resultados, principalmente porque eles dependerão
também do paciente.
-Objetivo do tratamento:__________________________________________________________________
-Descrição do plano de tratamento:__________________________________________________________
-Tempo estimado do tratamento:____________________________________________________________

Registros, Uso de Imagens e Consentimento Geral

Autorizo o registro das minhas medidas corporais, fotos de antes e depois dos procedimentos, pois compreendo que isto
representa uma fonte de esclarecimento dos resultados alcançados, tanto para o profissional quanto para mim. As fotos
poderão ser enviadas ao cliente via e-mail ao término do tratamento, ficando também arquivadas em seu prontuário. De forma
a preservar minha identidade, autorizo expor meus resultados de forma pontual e profissional. Compreendo todos os riscos do
tratamento e aceito os custos e responsabilidades que envolvem e que me foram previamente apresentados. Tive a
oportunidade de esclarecer minhas dúvidas relativas ao procedimento que voluntariamente irei me submeter, tendo lido,
compreendido e consentido as informações contidas neste documento antes da sua assinatura. Assim, não restando dúvidas,
eu autorizo a realização dos procedimentos propostos neste termo.
Li e concordo com todos os termos a mim mencionados e explicado.

Rio Branco – Acre, _____/_____/_2023____

____________________________________ ______________________________________
Profissional Assinatura do(a) paciente
DADOS PESSOAIS
Nome do (a) paciente: ______________________________________________ Idade: _________DN:_________
Endereço: _______________________________________________ Bairro: ________________________
Cidade: ____________________ Tel. ( )___________________ Cel. ( )________________________
HÁBITOS DIÁRIOS
Tratamento estético anterior: ( ) Sim ( ) Não Qual: _____________________________________
Utilização de cosméticos: ( ) Sim ( ) Não Qual: ________________________________________
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Frequência: ____________________________________________
Ingere bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não Frequência: ___________________________________
Ingestão de água e Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima
Pratica Atividade física? ( ) Sim ( ) Não
Que Tipo: ___________________________ Qual frequência: __________________________________
Uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não Qual: _______________________________________
Gestações: ( ) Sim ( ) Não Quantas:___________ A quanto tempo: _____________________
HISTÓRICO CLÍNICO
Toma algum medicamento: ( ) Sim ( ) Não Quais: _______________________________________
Antecedentes alérgicos: ( ) Sim ( ) Não Quais: _________________________________________
Alterações cardíacas: ( ) Sim ( ) Não Quais: ___________________________________________
Hipo/hipertensão arterial: ( ) Sim ( ) Não
Distúrbio circulatório: ( ) Sim ( ) Não Qual: ___________________________________________
Distúrbio hormonal: ( ) Sim ( ) Não Qual:
Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Tipo: ___________________________________________________
Fez alguma Cirurgia: ( ) Sim ( ) Não Qual:____________________________________________

Descrição e Indicações do Procedimento:

A Intradermoterapia é uma técnica que detém comprovação científica, de ação localizada ou sistêmica, realizada
exclusivamente por profissionais habilitados, e consiste na aplicação de princípios ativos e/ou soro fisiológico
diretamente no tecido subcutâneo da área onde se localiza a disfunção a ser tratada, ou por via intramuscular.
Dentre as disfunções passíveis de serem tratadas com esta técnica estão celulite, gordura localizada, flacidez
dérmica, estrias, rugas, dependendo dos ativos escolhidos para a aplicação. Os resultados são localizados e
começam a ser observados em média 20 dias após cada aplicação e progressivamente. Pode ser associado com
outros tratamentos estéticos corporais para potencializar os resultados.

Sessões: Data: Assinatura do Paciente Ass. Do Profissional

1º
2º
3º
4º
5º
6º
7º
8º
9º
10º

________________________________ ________________________________
Assinatura do Cliente Assinatura do Profissional

Rio Branco - Acre ______/______/ 2023.