ESTETICA CORPORAL

FICHA DE ANAMNESE CORPORAL

DADOS PESSOAIS

Nome:__________________________________________Idade:_____CPF_____________________

Endereço:_______________________________________________CEP:_______________________

Bairro:________________________Cidade:_________________________Estado:______________

Contado: ( ) ______________________

Cel.( )____________________

Data de nasc. _______________ Profissão:______________________ Est. Civil: _______________

E- mail: ________________________________________________________________

HÁBITOS DIÁRIOS

Tratamento estético anterior: ( ) Sim ( ) Não. Qual:_________________________________

Utilização de cosméticos: ( ) Sim ( ) Não Qual: ______________________________________

Exposição ao sol: ( ) Sim ( ) Não Filtro solar: ( ) Sim ( ) Não Frequência: ______________

Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Quantidade de cigarros/dia: ______________________________

Ingere bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não Frequência: ________________________________

Funcionamento intestinal: ( ) 1-2 vezes / semana ( ) 3-4 vezes / semana

( ) 1-2 vezes / dia ( ) mais de 3 vezes / dia

Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima - Quantas horas / noite: _________

Ingestão de água (copos / dia): ____________ Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima

Pratica Atividade física? ( ) Sim ( )Não / Tipo: _______________________________________

______________________________________

Frequência: _______________________________

Uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não Qual:_____________________________________

Data do primeiro dia da última menstruação: ____/____/_____ Gestante: ( ) Sim ( ) Não

Gestações: ( ) Sim ( ) Não Quantas:___________ Quanto tempo: __________________

ANOTAÇÕES:

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________

HISTÓRICO CLÍNICO

Tratamento médico atual: ( ) Sim ( ) Não Medicamentos em uso: ____________________________

Antecedentes alérgicos: ( ) Sim ( ) Não Quais: ___________________________________________

Portador de marca-passo: ( ) Sim ( ) Não

Alterações cardíacas: ( ) Sim ( ) Não Quais: _____________________________________________

Hipo/hipertensão arterial: ( ) Sim ( ) Não

Distúrbio circulatório: ( ) Sim ( ) Não Qual: ____________________________________________

Distúrbio renal: ( ) Sim ( ) Não Qual: __________________________________________________

Distúrbio hormonal: ( ) Sim ( ) Não Qual: ___________________________________________

Distúrbio gastro- intestinal: ( ) Sim ( ) Não : ____________________________________________

Epilepsia- convulsões: ( ) Sim ( ) Não Frequência: _______________________________________

Alterações psicológicas/ psiquiátricas: ( ) Sim ( ) Não Quais: ______________________________

Estresse: ( ) Sim ( ) Não Obs. ___________________________________________________

Antecedentes oncológicos: ( ) Sim ( ) Não Qual: ________________________________________

Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Tipo: _____________________________________________________

Algum tipo de doença: ( ) Sim ( ) Não Qual: ___________________________________________

Peso: ___________ Altura: _____________

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu_____________________________, declaro ter sido informado (a) claramente e ciente sobre todos os benefícios,
os riscos, as indicações, contra -indicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao
tratamento de __________________________________. Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso
de todos os produtos contidos em minha prescrição domiciliar. As declarações acima são verdadeiras, não cabendo
ao profissional a responsabilidade por informações omitidas.

________________________________________ ______________________________________

Assinatura do paciente Assinatura do Profissional

Gordura: ( ) compacta ( ) flácida

Distribuição de Gordura: ( ) Localizada ( ) Generalizada

FLACIDEZ

[+ leve, ++ moderado, +++ intenso, ++++ grave]

( ) Tissular ( ) Muscular

Localização da flacidez tissular: ________________________________________________________

Localização da flacidez muscular: ______________________________________________________

 CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL

Cint. Superior

Cint.

Média

Cint. Inferior

Prega
Adipometro

BIOIMPEDÂNCIA

DATA

Peso

Gord. Corporal

Gord. Visceral

Massa Magra

Massa Óssea

Metab. Basal

Líquido
> de 18,5 – Abaixo do peso ideal 18,5 e 24,9 – Peso normal 25,0 e 29,9 – Sobrepeso

30,0 e 34,9 – Obesidade Grau I 35,0 3 39,9 – Obesidade Grau II 40 e < - Obesid. Grau III

PROTOCOLO PROPOSTO

Procedimentos

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________

Sessões

__________________________________________________________________________________

OS PROTOCOLOS PROPOSTOS SERÃO DE 30 DIAS, COM PRAZO PARA SEREM CONCLUÍDOS ENTRE
O CLIENTE E CONTRATADO, A CONTAR DA DATA DE INÍCIO, SALVO EM CASOS QUE SERÃO
ESPECIFICADOS.

O PACIENTE TERÁ DIREITO A REMARCAÇÃO DA SESSÃO SEM ÔNUS POR 3 VEZES, NO CASO DE
NÃO PODER COMPARECER NO DIA E HORA MARCADA, DESDE QUE, SEJA COMUNICADO COM 2
DIAS DE ANTECEDÊNCIA. A PARTIR DA 4ª FALTA, O PACIENTE PERDERÁ A SESSÃO EM QUESTÃO
OU PAGARÁ O CUSTO DA SESSÃO POR ATENDIMENTO.

CASO O ATENDIMENTO NÃO SE REALIZE DEVIDO PROBLEMAS POR PARTE DA EMPRESA, O

PACIENTE SERÁ REMARCADO PARA OUTRO DIA E HORA SEM CUSTO PREJUÍZO NO
ATENDIMENTO.

EU__________________________________________________________, DECLARO TER SIDO

INFORMADO(A) CLARAMENTE DOS TERMOS DE ATENDIMENTO E ESTOU CIENTE SOBRE TODO
O PROTOCOLO PROPOSTO.
________________________________________

Assinatura Cliente

_______________________________________

Moanna Martins Barros