MOANNA MARTINS, ENFERMEIRA ESTETA & MASSOTERAPEUTA

FICHA DE AVALIAÇÃO PARA MASSAGEM TERAPÊUTICA/ RELAXANTE/ VENTOSATERAPIA

Nome: ____________________________________________________ Sexo: ( )M ( ) F

Data de nascto: __/__/____ Idade: ___ Profissão: ______________ Est.

Civil:_________________________________ Peso: _____ Altura: ______ IMC: _______
Fones:_________________________ E-mail: ____________________________________

1 Queixa ou Objetivo(s):

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________

2 Histórico de Doenças Atuais

( ) dores na coluna ( ) dores musculares ( ) dores articulares ( ) diabetes

( ) problemas cardíacos ( ) problemas vasculares ( ) problemas respiratórios.

( ) hipertensão ( )depressão ( ) ansiedade ( ) câimbras ( ) fibromialgias

Aspecto Funcional da Dor:

( ) ao caminhar (deambulação) ( ) ao sentar ( ) ao deitar. Decúbito? _____________

( ) em qualquer posição ( ) outros – especifique: _________________________________

Horário da dor: ___________________________________________________________

3 Histórico Familiar

( ) Problemas Respiratórios ( ) Cardiovasculares ( ) Hipertensão ( ) Obesidade e Dislipidemias ( )

Câncer ( ) Distúrbios psicológicos

Especifique: _______________________________________________________________
4 Atualmente realiza alguma espécie de tratamento:

( ) Tratamento Médico: _____________________________________________________

( ) Tratamento Fisioterapêutico: _______________________________________________

( ) Outro Tratamento: _______________________________________________________

5 Faz uso de medicação?

( ) não ( ) sim , especifique: ___________________________________________________

6 Sobre Possível Gestação? __________________________________________________

Vista anterior Vista posterior

 AVALIAÇÃO POSTURAL

Cifose ( ) Lordose ( ) Escoliose ( ) Joelho: Valgo( ) Varo( ) Pé: Cavo( ) Plano( ) Normal ( )

TRATAMENTO

1ª sessão(___/___/___)
Conduta:_________________________________________________________________________________
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Evolução:_________________________________________________________________________________
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2ª sessão(___/___/___)
Conduta:_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________

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Evolução:_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________________
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3ª sessão(___/___/___)
Conduta:_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________

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Evolução:_________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________________
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4ª sessão(___/___/___)
Conduta:_________________________________________________________________________________
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Evolução:_________________________________________________________________________________
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5ª sessão(___/___/___)
Conduta:_________________________________________________________________________________
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Evolução:_________________________________________________________________________________
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Observações Adicionais:
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Massoterapeuta:____________________________________________________