TRIAGEM CLINICA PSICOLÓGICA

DATA DO ATENDIMENTO: ______/______/______

Nome do paciente: ____________________________________________________________ Idade: _____________

Sexo: ( )F ( )M Data de nascimento: ______/_____/______

Estado civil: ( )Solteiro(a) ( )Casado(a) ( )Divorciado(a)

Escolaridade: _______________________________

Endereço: ____________________________________________________________ CEP: ______________________

Telefone: __________________________ Profissão: ________________________________ Renda: ____________

Nº de dependentes: ________ Procura espontânea: ( )Sim ( )Não

Encaminhado(a) por: _____________________________________

Horário/atendimento: ___________________________________

Motivo da procura: _____________________________________

Composição familiar:

Data da triagem: _____/_____/_____ Triado por: _____________________________________________________

DATA DA SUPERVISÃO _____/_____/_____

________________________________________
Assinatura do Estagiário

________________________________________
Assinatura do supervisor
Breve descrição das queixas:

Paciente já realizou tratamento psicológico anterior? ( )NÃO ( )SIM

Quando?

Motivos?

Paciente realiza ou já realizou algum outro atendimento na clínica escola?

( )NÃO ( )SIM Qual: ____________________________________________________________________________

Paciente possui algum vínculo institucional?

( )NÃO ( )SIM Qual? ( )Aluno da Instituição ( )Funcionário ( )Outro __________________________________

Observações importante durante o processo de triagem (aspectos comportamentais, alterações de funções

identificadas, interferências e intercorrências ocorridas durante o processo de atendimento).

Paciente encontra-se esclarecido e motivado para o processo psicoterapêutico? ( )SIM ( )NÃO

Considera-se situação de urgência psicológica?

(Risco de suicídio ou danos imediatos a si e/ou a terceiros? ( )SIM ( )NÃO

Conduta:
( )Psicoterapia na Clínica Escola ( )Outros encaminhamentos
Quais?

Contato para urgências:

Telefone: _____________________________________

Nome: _________________________________________________________________________________________
 PLANTÃO PSICOLÓGICO
DATA DO ATENDIMENTO: _____/_____/_____

Nome do paciente: __________________________________________________ Idade:________

Telefone: _________________________________
Endereço: _______________________________________________________________________

Relato da Sessão:
Intervenções realizadas

Recursos utilizados:

Conclusões e observações:

Orientações e encaminhamentos:

Data da supervisão _____/_____/______

________________________________
Assinatura do estagiário(a)

_______________________________
Assinatura do supervisor