AVALIAÇÃO CORPORAL

Nome do avaliador: _________________ Data da 1º avaliação: __________

DADOS PESSOAIS
Nome: ________________________________________ D. N.___ /___ /____
Telefone: ___________________ Indicação: _________________________
Endereço: _______________________________________________________
Cidade: _____________________________________
Profissão: ___________________________________
E-mail: ______________________________________
MOTIVO DA CONSULTA
Queixa
_______________________________________________________________
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Realizou tratamento prévio para queixa? ( ) S ( ) N

Qual?
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_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Data: ........./........./.........
Local: _________________________________________________________
Resultados: ( ) Ótimo ( ) Bom ( ) Ruim
HISTÓRICO DO PACIENTE
Uso de medicação regular? ( ) S ( ) N
Quais?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Alergias? ( ) S ( ) N
Quais?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Afecções Cutâneas? ( ) S ( ) N
Quais?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Alteração de pressão? ( ) Hipertensão ( ) Hipotensão ( ) N
Problemas Cardíacos? ( ) S ( ) N
Quais?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Uso de Marcapasso? ( ) S ( ) N
Diabete Melitus? ( ) S ( ) N Qual? ( ) Tipo I ( ) Tipo II Desde: ........./........./.........
Alteração da Tireóide? ( ) S ( ) N
Qual?
______________________________________________________________

Epilepsia? ( ) S ( ) N
Distúrbio Circulatório?
( ) S ( ) N Trombose Venosa Profunda? ( ) S ( ) N Varizes? ( )S ( )N
Antecedentes Oncológicos? ( ) S ( ) N
Quais?
_____________________________________________________________
_______________________________________________________________
Antecedentes Cirúrgicos? ( ) S ( ) N
Quais?
_______________________________________________________________

Portador de metais no corpo? ( ) S ( ) N

Região: _________________________________________________________
Pratica atividade física? ( ) S ( ) N
Qual a frequência?
( ) 2 X na semana ( ) 3 X na semana ( ) 5 X na semana ( ) 6 X na semana
Ingestão de água:
( ) 1 l de água por dia ( ) 1,5 l de água por dia ( ) 2 l de água por dia
( )_____________________________________________________________

Alimentos Ingeridos Semanalmente:

( ) Carne vermelha ( ) Frango ( ) Peixe ( ) Soja ( ) Ovos
( ) Leite ( ) Queijo ( ) Vitamina A – cenoura/abóbora/verduras ( ) Vitamina C –
laranja/limão/acerola/ couve-flor/morango/abacaxi/goiaba ( ) Vitamina K –
fígado/óleos vegetais/verduras ( ) Saladas ( ) Arroz ( ) Feijão ( ) Lentilha ( )
Amêndoas ( ) Pães/massas farinha branca ( ) Pães/massas farinha integral
Ingestão de frituras?
( ) Muito frequente ( ) Pouco frequente ( ) Sem consumo
Ingestão de refrigerantes e doces?
( ) Muito frequente ( ) Pouco frequente ( ) Sem consumo
Trânsito Intestinal:
( ) Regular ( ) Irregular
Faz uso de Fumo/Álcool?
()S()N
Quantidade:

_______________________________________________________________
 CUIDADOS DIÁRIOS E PRODUTOS EM USO:

CORPORAL:
( ) Hidratante ( ) Produto redutor gordura localizada ( ) Anti-celulítico ( ) Produto
preventivo de estrias
( ) Produto Firmante ( ) Creme de mãos ( ) Creme de pés ( ) Esfoliante
( ) Filtro-solar FPS____________ PPD _______________
( ) Ácido glicólico/retinóico/salicílico
( ) Outro_______________________________________________________

MULHER

Data da Última Menstruação: ........../.........../...........

Ciclo Regular? ( ) S ( )N
Idade: __________________________________________________________
Gestações: ______________________________________________________
Filhos: _________________________________________________________
Método Anticoncepcional: __________________________________________
Reposição Hormonal? ( ) S ( ) N

TIPO DE COMPOSIÇÃO CORPORAL

( ) Androide
( ) Ginoide
 ESCALA DE STUNKARD

NÍVEL DE SATISFAÇÃO CORPORAL:

Indique qual número corresponde à sua aparência atualmente ( )

Indique qual número corresponde à aparência que gostaria de ter ( )

Peso: ............ Altura: ............... IMC.....................

DEMARCAR ÁREAS COM GORDURA LOCALIZADA/ ESTRIAS/FIBRO
EDEMA GELÓIDE / FLACIDEZ

ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA)

Estou ciente
aplicadas, be
em casa para
utilizadas têm
efeitos advers
Assinatura do paciente:___________________________________________________________