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Nome:
RG:___________________________CPF:_______________________________________________________
Endereço:
Ocupação:____________________________Telefone:_____________________________________________
Data de Nasc.: Idade: ______________Gênero:

TRATAMENTO PROPOSTO

ANALISE CAPILAR

Queixa principal: ______________________________________________________________________________________

Possui alergia a algum tipo de medicamento? Qual?
Possui alergia a algum tipo de alimento? Qual?
Possui alguma alteração cardíaca? Toma algum medicamento para a pressão arterial? Qual?

Tem convulsões ou epilepsia?

Tem alguma disfunção renal? Qual?
Tem problema de coagulação sanguínea?
Distúrbio circulatório: ( ) Sim ( ) Não Qual: ______________________________________________________________
Distúrbio hormonal: ( ) Sim ( ) Não Qual: ________________________________________________________________
Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Tipo: ______________________________________________________________________
Ingere bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não Frequência: ______________________________________________________
Gestante/Lactante: ( ) Sim ( ) Não A quanto tempo: _____________________________________________________
HISTÓRICO CAPILAR
Já realizou algum tratamento capilar?_____________________________________________________________________
Tipo de cabelo: Normal ( ) oleoso ( ) seco( ) misto( )
Comprimento ( )curto ( )médio( ) longo
Elasticidade ( )boa ( )media ( )ausência
Tipo: Sensível ( ) Seborréico ( ) oleoso ( ) normal( ) seco( )
Complicações do cabelo: ( )descamações ( )dermatite ( )hipoidrose ( )hiperdrose
Alopecia/evolução do quadro (cosméticos/traumática, emocional,outros)___________________________________________
Lesões: _______________________________________. Quais? _________________________________________________
Produtos Utilizados/Cuidados diários
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FICHA CONTROLE SESSÕES

TRATAMENTO DE:
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PACIENTE: _________________________________________________________-
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Sessão Data Procedimento Valor pago Assinatura cliente

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7
8
9
10

OBSERVAÇÕES:_____________________________________________________________________
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Assinatura Profissional Responsável
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