Ficha de Avaliação

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Luana Alonso
Fisioterapeuta

Dados Pessoais

Nome: ____________________________________________________________ Data de Nascimento: ___/___/___

Idade: _______ Nacionalidade: _________________________Naturalidade: ________________________________
RG: _______________________ CPF: ________________________ Estado Civil: _____________________________
Escolaridade:  Nenhuma  Ens. Fundamental  Ens. Médio  Ens. Superior  Completo  Incompleto
Profissão: __________________________________ Ocupação: __________________________________________
Endereço: _________________________________________________Nº________ Complemento: _____________
CEP: _____________ -- _______ Cidade: ________________________________ UF: __________________________
Telefones: ( ) ____________________ WhatsApp: ( ) _____________________ Outro: ( ) __________________
E-mail: _________________________________________ Instagram/Facebook: _____________________________

Em caso de Emergência avisar

Nome: ____________________________________________ Telefone: ( ) ________________________________
Médico: ___________________________________________ Telefone: ( ) ________________________________
Convênio Médico: ___________________________________ Carteirinha: _________________________________

Histórico | Antecedentes

Está em tratamento médico?  Não  Sim Especialidade: _____________________________________________

Portador de marca-passo?  Sim  Não Possui prótese?  Não  Sim Onde? __________________________
 Hipertensão  Hipotensão Faz controle?______  Diabetes Tipo: ______ Faz controle?  Sim  Não

 Câncer Onde? ______________________  Alergia ____________________  Epilepsia  Hepatite ______  HIV

 Respiratório _____________________  Gastrointestinal: _________________  Ortopédico: __________________

 Endócrino: _______________________  Infeccioso: _________________________  Neurológico: _________________

 Circulatório: ____________________  Renal: ____________________________  Dermatológico: ________________

Distúrbios emocionais?  Não  Sim Qual? ____________________________ Faz tratamento? ______________
 Procedimento cirúrgico recente: ______________________________ Outros: ____________________________

Antecedentes Familiares: _________________________________________________________________________

Antecedentes Ginecológicos e Obstétricos

Data da última menstruação (DUM): _____/_____/_____  Fase folicular  Fase ovulatória  Fase lútea
Ciclo regular?  Não  Sim Duração: _______ Distúrbios menstruais: ___________________________________
Usa algum método de anticoncepcional?  Não  Sim Qual? _________________________________________
Menarca com quantos anos? ________ Menopausa?  Não  Sim Com quantos anos ? ___________
Gestação:  Não  Sim Quantas semanas? _________ De risco?  Não  Sim __________________________
Nº de Gestações: _____  Vaginal _____  Cesárea _____  Forceps _____  Aborto _____ Nº de Filhos ______
 Hábitos

Pratica atividade física?  Não  Sim Qual? _________________________________ Frequência: _____________

Fumante?  Não  Sim Quanto tempo? ___________________ Quantos cigarros por dia? __________________
Etilista?  Não  Sim Dependente químico?  Não  Sim __________________________________________
Ingestão hídrica: ______ litros ou ______copos por dia Tipo de liquido: ___________________________________
Hábitos Alimentares: ____________________________________________________________________________
Funcionamento intestinal:  Irregular  Regular Vezes por dia/semana: _________________________________
Hábitos urinários:  Irregular  Regular Perca urinária?  Não  Sim Quantas vezes/dia? _____________________

Motivo da Visita

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 Dermatologia  Queimados  Pré e Pós Operatório de Cirurgia Plástica  Angiologia e Linfologia  Estética
 Drenagem Linfática Manual  Relaxante  Pedras Quentes  Candle Massage  Spa Urbano  Depilação

Encaminhado por: ______________________________________________________________________________

Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer responsabilidades por
informações omitidas nessa avaliação.

_____________________________ Data: _____/_____/_____

Assinatura

Observações:

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Profissional