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Luana Alonso
Dados Pessoais
Nome: ____________________________________________________________ Data de Nascimento:
___/___/___
RG: _______________________ CPF: ________________________ Estado Civil:
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Endereço: _________________________________________________Nº________ Complemento: _____________
CEP: _____________ -- _______ Cidade: ________________________________ UF:
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Telefones: ( ) ____________________ WhatsApp: ( ) _____________________ Outro: ( )
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E-mail: _________________________________________ Instagram/Facebook:
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Em caso de Emergência avisar
Nome: ____________________________________________ Telefone: ( ) ________________________________
Médico: ___________________________________________ Telefone: ( )
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Convênio Médico: ___________________________________ Carteirinha: _________________________________
Histórico | Antecedentes
HIV
Respiratório _____________________ Gastrointestinal: _________________ Ortopédico:
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Endócrino: _______________________ Infeccioso: _________________________ Neurológico:
_________________
Circulatório: ____________________ Renal: ____________________________ Dermatológico:
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Distúrbios emocionais? Não Sim Qual? ____________________________ Faz tratamento?
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Procedimento cirúrgico recente: ______________________________ Outros:
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Antecedentes Familiares:
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Data da última menstruação (DUM): _____/_____/_____ Fase folicular Fase ovulatória Fase lútea
Ciclo regular? Não Sim Duração: _______ Distúrbios menstruais:
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Usa algum método de anticoncepcional? Não Sim Qual?
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Menarca com quantos anos? ________ Menopausa? Não Sim Com quantos anos ? ___________
Gestação: Não Sim Quantas semanas? _________ De risco? Não Sim
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Nº de Gestações: _____ Vaginal _____ Cesárea _____ Forceps _____ Aborto _____ Nº de Filhos ______
Hábitos
Motivo da Visita
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Dermatologia Queimados Pré e Pós Operatório de Cirurgia Plástica Angiologia e Linfologia Estética
Drenagem Linfática Manual Relaxante Pedras Quentes Candle Massage Spa Urbano
Depilação
Observações:
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Profissional
Paciente:
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Controle de procedimentos
______________________________________________________________________ Luana Alonso
Fisioterapeuta
Paciente:_______________________________________________________________________________________
Nº Data Procedimentos Realizados Assinatura do Cliente
Atendimento nº_____ Data _____/ _____ /_____ Atendimento nº_____ Data _____/ _____ /_____
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Atendimento Data _____/ _____ /_____ Atendimento nº_____ Data _____/ _____ /_____
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Atendimento nº_____ Data _____/ _____ /_____ Atendimento nº_____ Data _____/ _____ /_____
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Atendimento nº_____ Data _____/ _____ /_____ Atendimento nº_____ Data _____/ _____ /_____
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Atendimento nº_____ Data _____/ _____ /_____ Atendimento nº_____ Data _____/ _____ /_____
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Nº Data Procedimentos Realizados Assinatura do Cliente
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