FICHA DE ANAMNESE

DADOS PESSOAIS
Nome: _________________________________________________________________________________

Data de nascimento: ___/___/______ Contato: ( )__________________

Endereço: __________________________________________________ Bairro: ______________________

Profissão: _______________________________________________________________________________

OBJETIVOS DO TREINAMENTO
( ) Emagrecimento ( ) Hipertrofia ( ) Condicionamento físico

( ) Outros. Quais ________________________________________________________________________

HÁBITOS DIÁRIOS E HITÓRICO CLÍNICO

1. Você fuma? ( ) Sim ( ) Não
2. Ingere bebida alcoólica? ( ) Sim ( ) Não Se sim, com qual frequência?_____________________
3. Como você de define a sua alimentação? ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima
4. E quanto a sua ingestão de líquido? ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima
5. Qual é a qualidade do seu sono? ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima
6. Pratica atividade física? ( ) Sim ( ) Não Se sim, com qual frequência?_____________________
7. Faz uso de medicamento? Se sim, qual (is):
8. R:_______________________________________________________________________________
9. Possui algum problema de saúde? Se sim, qual (is)?
R:_______________________________________________________________________________
10. Possui algum histórico de doença hereditária? Se sim, qual (is)?
R:_______________________________________________________________________________
11. Passou por algum procedimento cirúrgico? Se sim, qual (is)?
R:_______________________________________________________________________________
12. Apresenta alguma limitação de movimento? Se sim, qual (is)?
R:_______________________________________________________________________________

Sinop, _____ de __________________ de _________

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Assinatura do Aluno Assinatura do Professor